脳神経系

2014年6月21日 土曜日

一般外来でみるしびれをどう考えるか 齋藤豊和先生

2014年6月17日 横浜市健康福祉総合センター
演題「一般外来でみるしびれ(感覚異常)をどう考えるか」
演者:老健さがみ施設長 北里大学名誉教授 齋藤豊和先生
内容及び補足「
"シビレ"の表現として
① 感覚が鈍い(感覚鈍麻)
② 以上感覚(ジンジン、チクチク、ピリピリ、ズキズキなど)
③ 軽度の脱力(急性、亜急性の運動麻痺)
があり、英語に訳すときも迷うものである。
Tingling sensationはTinglin=打診または冷却時に得られる蟻走性微痛感であり痛覚になる
Pain & needle sensationも痛みであり
Numbnessは感覚鈍麻を意味する、ので、適切な訳語がなく、その都度、意味からより良いと思われるものを選ぶことになる。
末梢神経は12対の脳神経、脊髄神経、頸神経叢、腕神経叢、腰神経叢、仙骨神経叢、陰部神経叢に分けて考えることができる。

シビレを考える上では、脊髄視床路(感覚器から入力が入ると直ちに交差して、体側の前側索を上向し視床に達する経路)を理解しておく必要があるし、

脊髄視床路の各部位の名称①皮質知覚領野、②視床後外側腹側核、③下部延髄、④外側脊髄視床路、⑤脊髄、⑥三叉神経の脊髄根と脊髄枝、⑦後根
脊髄の横断面を示す。

①索路、②後角、③前角、④中心管、⑤錐体前索路、⑥脊髄視床路、⑦小脳側索路、⑧錐体側索路、⑨後索路、⑩前側索路、⑪後索路、⑫錐体路
⑥の脊髄視床路は上肢(C)が内側を下肢(L、S)が外側を走っている。
大脳感覚野の構造も認識しておく必要がある。


①皮質運動野、②中脳、③橋、④上部延髄、⑤下部延髄、⑥脊髄、⑦内包、⑧錐体路、⑨皮質中脳路、⑩大脳脚、⑪皮質延髄路、⑫錐体、⑬錐体路、⑭錐体交叉、⑮外側皮質脊髄路
もう一つ重要な情報として、有髄線維と無髄線維も理解しておく必要がある。
末梢神経
① 有髄線維
(ア) A線維 体性有髄線維:体性感覚や随意運動に関与 直径の太い線維からα、β、γ、δと呼ばれている。
(イ) B線維 自律有髄線維:自律神経機能に関与
② 無髄線維
(ア) C線維 自律神経機能に関与
Aα線維:筋紡錘からの求心性感覚線維 GroupⅠa、Ⅰb線維、
脊髄α運動細胞からの遠心性運動線維
Aβ線維:振動覚、位置覚、触覚を伝達する太い線維
Aγ線維:脊髄γ運動細胞からの遠心性運動線維
Aδ線維:2つの性質を有する遠心性感覚線維
速い痛み(fast pain)チクッとする痛み
温度覚
C線維:無髄線維で求心性感覚線維 遅い痛み(slow pain)ジーンとする痛み
シビレに関与する線維はAβ、Aδ、C線維である。

触覚を伝達する神経線維は太い有髄神経Aβであるので、循環障害には弱いが化学障害には強い。
体性感覚神経線維
太い有髄線維Aβ:触覚、深部覚
細い有髄線維Aδ:痛覚、温度覚
AβはAδ線維を常時抑制しているので、Aβ線維の障害により、この抑制が取れAδ線維の刺激である軽い痛み(ジンジン、ピリピリ感)が生じる。
AδやC線維の刺激は30秒以内の発作的なピリピリ、チクチクといった感じの神経痛が生じる。
例えば、虫歯の治療で麻酔薬が投与され化学障害が出現すると髄鞘の無い無髄線維が速く麻酔されることになる。中途半端な麻酔では刺激症状として強い痛みが発生する。

長時間の正座→下腿・足の血行障害→足の触覚を伝達する有髄線維の機能低下→触覚が低下→脊髄での触覚線維Aδ線維による痛覚線維C線維の抑制が消失(脱抑制)→slow painを伝達するC線維の機能は正常状態であるから、C線維を流れるインパルスは抑制を受けずに高位中枢へ上向する→ジンジン、ピリピリ感(Slow pain)を自覚→有髄の運動線維の機能障害→下腿・足の麻痺→無髄線維であるC線維も機能停止し、ジンジン、ピリピリ感は消失し、下腿・足は無感覚となる。
正座を解き、脚を進展し血行を再開させると、無髄線維から改善し、ジンジン、ピリピリ感が出現し、下腿の運動麻痺が改善し、シビレ感が消失し、正常化する。

視床の出血や梗塞後、3~4週間たつと以下のような変化が生じ視床痛が出てくる。
触覚、深部覚と早い疼痛(Fast pain)は視床VPL核でニューロンを換え、がんの末期に見られる頑痛である遅い疼痛(Slow pain)は視床髄板内諸核(VPLの内側に存在)でニューロンを換え大脳に投射しているが、脳梗塞後時間がたって浮腫が改善してくると、運動麻痺が改善してくるとともに、頑痛系が脱抑制により、自発痛、ジンジン、ビリビリが発生してくる。

病態生理学的には、体性感覚系では、「痒み」は「軽い痛み」と理解されている。つまり刺激が強ければ「痛い」、刺激が軽ければ「かゆい」、弱ければ「心地よい」となる。

シビレなどの感覚障害を見るときには、温・痛覚(表在感覚)の障害か、触覚・深部感覚の障害か? 両側性か片側性か? 左右対称性か、非対称性か? を診る。
感覚障害の様々なパターンを下に示す。

医学書院:臨床診断学診察編p254
末梢神経障害は以下の3型に分類される。
遠位軸索変性:糖尿病、アルコール、尿毒症、栄養障害、中毒、抗がん剤、Charcot-Marie-Tooth病2型など
神経細胞障害:運動ニューロン疾患、傍腫瘍性、帯状疱疹ウイルス、抗ガン剤など
脱髄・髄鞘の障害:ギランバレー症候群、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー(CIDP)、遺伝性(Charcot-Marie-Tooth病1型)など

シビレをきたす単ニューロパチー:entrapment neuropathy (絞扼性または圧迫性)としては、手根管症候群、尺骨神経溝(肘部管)症候群、外側大腿皮神経障害(meralgia paresthetica)、総腓骨神経障害、足根管症候群がある。

絞扼性・圧迫性ニューロパチー
病態生理:末梢神経有髄線維が局所的に慢性的に圧迫を受けると軸索流が停止する。早期に減圧術を施行すると軸索流が改善し、機能障害であるシビレが消失する。
さらに慢性化すると、絞扼・圧迫部の髄鞘を形成するシュワン細胞が死滅し、脱髄が生じる(節性脱髄)。軸索が健全な場合は除圧により髄鞘が再生するが、以前に比べ、髄鞘間は短くなり、神経伝導速度は以前よりも遅延した状態となる。軸索変性が起これば、軸索流に影響が出て、筋萎縮、感覚鈍麻、感覚脱失が出現する。
Tinel徴候:末梢神経吻合部をたたくとその神経支配の末端にジンジン、ビリビリしたシビレ感が誘発されること。神経軸索が末梢に再生されるにつれて,Tinel徴候は移動していく。再生が良好で完治するとTinel徴候は消失する。
末梢神経の変性、圧迫、絞扼などの障害でもTinel徴候は出現し、臨床的部位診断にも有用である。患者がシビレを訴える前にTinel徴候が陽性になることもある。

手根管症候群(Carpal Tunnel Syndrome:CTS):正中神経が手首(手関節)にある手根管というトンネルで圧迫されて生じる病態で、手指の痺れ、痛みが出現し、時には運動障害も出てくる。

痛みは明け方に強く(夜間から)目を覚ますと手がシビレ、痛む。手を振ったり(Flick sing)、指を曲げ伸ばしすると、シビレや痛みは楽になる。手のこわばり感をして訴えることもある。ひどくなると母指球が痩せてきて、OKサインができなくなる。縫物がしづらくなったり、細かいものがつまめなくなる。

Tinel徴候:手首を打腱器などでたたくとシビレと痛みが指先に響く兆候。
Phalen徴候:手首を直角に曲げて手の甲を合わせて保持し、一分以内にシビレ、痛みが悪化する徴候。

原因:中年女性に多く、手関節を動かす職業で多い。糖尿病、関節リウマチ、甲状腺機能低下症、血液透析によるアミロイド沈着などがある。

尺骨神経溝(肘部管)症候群
尺骨神経は、肘の部分で尺骨の肘頭と上腕骨内側上踝の間の尺骨神経溝をとおる。その上は皮膚に覆われているのみでCubital tunnelといわれる。ここで尺骨神経が慢性的に圧迫されたり牽引されることで発症する。
尺側の感覚障害と運動麻痺、背側骨間筋と小指球筋の萎縮、鷲手を呈する。


左右の母指と指示で紙を引っ張り合うと、母指内転筋の麻痺があるために母指は屈曲する。

神経を固定している靭帯やガングリオンなどの腫瘤による圧迫、加齢に伴う肘の変形、野球や柔道などのスポーツによって生じる。
肘の内側を軽くたたくと小指と環指の一部にシビレ感が走る。


外側大腿皮神経障害(meralgia paresthitica)
外側大腿皮神経は鼠径靭帯の下を通るため、帯やベルトを強く締める癖のある男性や、きつめのガードルを履いている女性に起こりやすい。特にメタボの60前後の糖尿病のある人におきやすい。


総腓骨神経障害
総腓骨神経は坐骨神経に由来し、膝窩を通り、腓骨頭に接して下腿外側へ廻り、下腿上部で浅・深腓骨神経に分かれる。仰臥位の方麻痺患者では、麻痺側の下腿が外側位を取るため、長期臥床していると、膝の外側面で総腓骨神経が圧迫され、神経支配部の感覚障害とともに運動麻痺が出現する。足関節での足や足趾の背屈ができなくなる。歩行は下垂足となり、L5神経根障害との鑑別が必要となる。



後脛骨神経痛(足根管症候群)
脛骨神経は坐骨神経の分岐で膝窩から内果と屈筋支帯との間(足根管)を通り、足底に達し、内側と外側の足底神経に分かれる。足首で後脛骨神経や、内側足底神経、外側足底神経が圧迫され、足の裏がしびれてくる。

診断は、膝窩-内踝の伝導速度が正常であるにもかかわらず、内踝刺激により母趾外転筋でCMAP(complex muscle action potential)の遠位潜時が延長する。
絞扼部位を軽くたたくと、シビレる範囲に叩いた刺激が強く響く。


頸腕症候群:首・肩部から上肢にかけて、疼痛を主徴とし、シビレ、冷感、だるさなどを訴えるものの、明らかな病理学的変化がないもの。
① 筋力低下を伴うもの:職業性頸肩腕障害(キーパンチャー障害)
僧帽筋、橈骨手根伸筋自発痛・圧痛・運動痛
② 手指のシビレ
感覚障害を伴うもの:頸部神経根症、胸郭出口症候群
末梢の循環不全状態を主とするもの:胸郭出口症候群、職業性頸肩腕障害

頸椎症(頸椎性神経根症):中年~高齢者の肩~腕の痛みや、腕や手のシビレが出現し、頸椎を後ろへそらせると痛みが強くなるので、上方視やうがいをすることが困難となり、上司の筋力低下や感覚の障害が出てくる。


①椎間間隙狭窄、②前方骨棘、③前縦靭帯骨化、④椎体縁骨硬化、⑤後方骨棘、⑥椎間関節骨棘、⑦椎間孔狭窄


胸郭出口症候群(thoracic outlet syndrome)
鎖骨下や腋下動脈および腕神経叢が何らかの原因により圧迫を受け、項部、上肢などの痛み、シビレなどの感覚異常、脱力などの症状を起こす。
鎖骨下動脈は①前斜角筋と中斜角筋の間、②鎖骨と第一肋骨の間の肋鎖間隙、③小胸筋の肩甲骨烏口突起停止部の後方を走行しており、それぞれの部位で圧迫されたり、絞扼されたりする可能性がある。絞扼部位により、前斜角筋症候群、頸肋症候群、肋鎖症候群、過外転症候群などと呼ばれる。
なで肩の人が多い。鎖骨が水平になるので第一肋骨との間で挟む形になる。
腕のシビレや痛みのある側に顔を向けて、そのまま首をそらせ、深呼吸を行わせると、鎖骨下動脈がより圧迫され、橈骨動脈の拍動が減弱や消失する(アドソンテスト陽性)。
座位で、両肩関節90度外転、90度外旋、肘90度屈曲意を取らせると、手首のところの橈骨動脈が減弱し、ふれなくなり、手の血行がなくなり蒼白となる(Wright test陽性)。
座位で胸を張らせ、両肩を後下方にひかせると、手首のところの橈骨動脈の拍動の減弱や消失を認める(Eden test陽性)。
http://books.google.co.jp/books?id=1fAXkEEhVjIC&pg=PA22&lpg=PA22&dq=%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%88+%E3%83%86%E3%82%B9%E3%83%88%E9%99%BD%E6%80%A7%E3%80%80%E5%9B%B3&source=bl&ots=rGJTQWxsnm&sig=UzIUHKmhRzQe27tJ5jYp-xfg1hs&hl=ja&sa=X&ei=ZKGhU_v7B9GXuATNvYK4Ag&ved=0CDQQ6AEwBA#v=onepage&q=%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%88%20%E3%83%86%E3%82%B9%E3%83%88%E9%99%BD%E6%80%A7%E3%80%80%E5%9B%B3&f=false
上記サイトのp20-21参照


Droppy shoulder syndrome(肩下がり症候群)
① 肩、頸部、上腕、手に生じる痛み、シビレなどの異常感覚
② 長く、しなやかな白鳥様の首(Swan neck like)、水平位または下向きの鎖骨、なで肩(Low set shoulder)
③ 肩の受動的拳上により手のシビレなどの症状が速やかに消失
④ 上腕の受動的な下方懸垂により症状増悪
⑤ X線で第2胸椎以下が肩上に観察

多発性単神経炎
代謝、中毒、遺伝性、傍腫瘍性などの全身性の内科的疾患による多発性ニューロパチーは、神経線維が最も長い下肢末梢から靴下状のシビレ、感覚・運動障害として発症し、進行とともに手指に広がり、手袋・靴下型の対称性のシビレを取る。

糖尿病性ニューロパチー
病型としては以下のように分けられる。
① 対称性感覚性多発ニューロパチー
② 単ニューロパチー、多発性単ニューロパチー
(ア) 脳神経障害:動眼神経、動眼神経+外転神経、顔面神経など
(イ) 末梢神経障害:尺骨神経、正中神経、橈骨神経、総腓骨神経、大腿神経、大腿外側皮神経
(ウ) 腰神経叢障害
(エ) 糖尿病性筋萎縮症(亜急性近位性糖尿病性ニューロパチー:疼痛を伴う一側下肢近位筋)
③ Diabetic Neuropathic Cachexia
④ Diabetic Autonomic (Visceral) Neruopathy

診察の際の留意点
① 感覚神経障害
(ア) 足底部、下腿のシビレ・異常感覚の有無
(イ) 振動覚の異常の有無
(ウ) 足部表在感覚(痛覚)異常の有無
② 自律神経障害
(ア) 発汗低下の有無
(イ) 足、下腿の皮膚症状(壊疽や血流障害)
(ウ) 立ちくらみ(起立性低血圧)の有無
③ 運動神経障害
(ア) 筋萎縮の有無
(イ) 筋力低下:足趾背屈力、踵歩き、つま先歩きの確認

糖尿病神経症状の経過である。糖尿病性多発ニューロパチーは感覚神経障害優位で足関節を超えて近位に広がることは少ない。足趾や足底部のシビレや疼痛などで発症し、足足袋型を呈する。後期になると、感覚低下が出現し、手袋靴下型の感覚異常を呈するようになる。
糖尿病性ニューロパチーは緩徐進行性のため、軸索変性の生じやすい軸索が長い下肢から生じ、比較的長期間、上肢と下肢の症状の解離がある。
通常感覚障害は病初期から中期に足部のシビレ・疼痛などの陽性症状を呈し、末期において感覚低下などの陰性症状を示す。有痛性の神経障害は、これは異なり、発現機序も複雑でどの病気においても起こりうる。
陰性症状は神経線維の脱落に伴う後期の変化で、痛覚低下は障害防御機転の低下を招き、足の壊疽やシャルコー関節発症の原因となる。
また、自律神経機能異常は病初期からみられ、遅れて自律神経症状を呈し、その後に運動神経障害を呈することが多い。つまり感覚神経→自律神経→運動神経の順に神経障害の症状が出現してくる。


有痛性糖尿病性ニューロパチー Painful Diabetic Neuropathy:PDN
下肢や体幹に不快な疼痛を有する神経障害で、欧米では20~25%に見られるが、本邦においては数~10%といわれている。
この数字の違いは、日本人がシビレ感と表現するチクチクやビリビリなどの針先で突かれる感覚は、欧米では痛覚として認識されており、この差が上記数字の違いに出ていると考えられている。

急性有痛性糖尿病性ニューロパチー:数日~数週の経過で下半身に激痛が出現し、体重減少、うつ症状を伴いやすいもので、血糖コントロール開始後の発症する、治療後有痛性糖尿病性ニューロパチーに分類される。
月HBA1cが1~2%を超える急激な血糖低下の2~3ヶ月後に発症。隊幹部では胸腹部に著明で、髄節性疼痛、肋間神経痛様電撃痛を呈する。疼痛期間は数か月~1年程度で徐々に消失する。

慢性有痛性糖尿病性ニューロパチー:糖尿病に特有な軽いシビレ感、軽いチクチク感が不快な痛みに転化した病型で、血糖値の変化により、軸索膜機能異常、痛覚線維機能障害、末梢神経内血流変化、侵害受容器官感受性増加などが生じるためとされている。本邦においては変性脱落した神経の未成熟再生線維に伴う疼痛やシビレ感が痛みに転化したためとされていた。疼痛は遷延化すると難治化するため、積極的な治療を行う。NSAIDは向こうで、プレガバリン(リリカ)や三環系抗うつ薬、選択的ノルアドレナリン・セロトニン再取り込み阻害剤(トレドミン、サインバルタ)が推奨されている。

有痛性糖尿病性ニューロパチーは損傷のない組織に疼痛が生じるもので、
① 末梢神経内での異所性放電
② 交感神経線維と痛覚線維や大径有髄線維の間に短絡の発生
などの機序が想定されている。
→異常インパルス伝導にNa+チャンネルが関与するのでカルバマゼピンなどの抗てんかん薬を投与
こういった機序から、神経終末末端からグルタミン酸、サブスタンスPが遊離し、二次ニューロンを興奮させる。
→脊髄後根の痛覚シナプス遮断を行う:トランスミッター遊離に先立つ節前線維Ca++チャンネル開閉を抑制するプレガバリン(リリカ)、節後側受容体抑制するグルタミン酸NMDA受容体拮抗薬デキストロメトルファン(メジコン)を投与
痛覚抑制系といわれる脊髄二次痛覚ニューロンは、青斑核、中脳水道周囲灰白質、延髄吻合側などから下行性疼痛抑制経路が投射し、この神経末端から、ノルアドレナリン、セロトニンが分泌し、痛覚ニューロンを抑制している。
→ノルアドレナリン・セロトニン再取り込み抑制の三環系抗うつ薬(TCA:トリプタノールなど)や選択的ノルアドレナリン・セロトニン再取り込み抑制薬(SNRI:トレドミン)を投与
これらの神経の機能低下が関与しているとされている。

痛覚伝導路
上行系線維:末梢の知覚線維⇒脊髄後根神経節⇒脊髄視床路⇒視床⇒大脳感覚野
下行系線維:上行系痛覚伝導路に対して抑制的な働きをする線維
① 脳幹中心灰白質⇒延髄⇒脊髄側索⇒後角
② 青斑核⇒脊髄腹側側索⇒後角
上行系と下行系の均衡が崩れた時、過剰興奮、抑制機能が低下した時に痛覚過敏を呈してくる。
痛覚過敏は、末梢神経C線維の異常興奮を意味し、糖尿病では、インスリンによる急激な血糖レベルの変動に伴う場合に、脊髄後根神経節細胞のテトロドキシン抵抗性(TXX-R)Naチャンネルの機能異常が出現すると想定される。

参考サイト:
http://www.joa.or.jp/jp/public/sick/index.html

http://square.umin.ac.jp/jsss-hp/index.html
http://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/049040149.pdf
http://www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_474C323031332D30392E706466

投稿者 川村内科診療所

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