脳神経系

2014年10月23日 木曜日

レビー小体型認知症の臨床と治療 小阪憲司先生

2014年10月20日 新横浜国際ホテル
演題「レビー小体型認知症の臨床と治療」
演者:横浜市立大学医学部名誉教授 クリニック医庵 センター南 小阪憲司先生
内容及び補足「
2013年の厚生労働省研究班の発表2012年のデータで65歳以上の高齢者数は379万人でその15%の人462万に認知症があり、軽度認知機能障害(MCI)と診断される人の推計が400万人であった。
http://www.nikkei.com/article/DGXNASDG0102K_R00C13A6CR8000/
検査や臨床症状から認知症専門医がした、認知症の原因疾患の割合は、アルツハイマー型認知症67.6%、脳血管性認知症19.5%、レビー小体型認知症が4.3%であった。
しかし、ある地域の高齢者のほとんどを病理解剖できる施設で、脳の病理所見から認知症の原因疾患を検討してみると、アルツハイマー型認知症50%、レビー小体型認知症が20%、脳血管性認知症が15%という結果になった。

イギリスやフィンランドでもレビー小体型認知症は20%前後に見られており、ヨーロッパと日本での差はほとんどみられない。
 
如何に認知症専門医がレビー小体型認知症をアルツハイマー型認知症と誤診しているかがわかる。
認知症は病理所見で初めて確定診断ができるものなので、臨床診断はあくまでも疑い診断なのである。
レビー小体型認知症の特徴として以下のものが挙げられる。
① 度が多い割に疾患概念が十分に知られていない。
② 診断が難しく誤診が多い。
③ 初期には認知症症状が目立たないことが多い。
④ 初期からBPSDが起こりやすい。
⑤ 公的に承認された薬剤が今までなかった。
⑥ いろいろな薬剤に対する過敏性があり、薬剤選択が難しい。
⑦ ケアが大変。
⑧ 患者及びその家族のQOLが早くから障害されやすい。
⑨ パーキンソン症状から始まる症例がある。
⑩ 自律神経症状から始まる症例がある。
上記特徴があり、レビー小体型認知症の診断は、丁寧に臨床症状を問診していけば、それほど困難なものではないので、如何に認知症専門医でさえこの疾患を知らないかが、この数字が如実に物語っている。

パーキンソン病はJames Parkinsonが1817年に6症例の振戦麻痺などの臨床症状を細かく報告した。
その際には、認知機能は障害されないとしていた。
1888年にCharcot JMがこの疾患をParkinson病と名付け、筋固縮が特徴的であり、認知症が起こりうることを初めて記載した。
LewyがParkinson病症例の脳幹にLewy小体を発見した。

http://www.dlbf.jp/articles.html

Lewy小体は末梢の神経細胞に出現する円形・好酸性の細胞内封入体で、染色すると中心部が濃く染まり周辺部の暈輪(ウンリン:halo)は明るく見える。αシヌクレインとユビキチン・ニューロフィラメント、αBクリスタリンといった蛋白質からなる。

この当時は、Lewy小体は大脳皮質には出現しないと考えられていた。
脳炎後のパーキンソン病の大脳皮質に奇妙な物体が存在することに気付いた。

1976年に自分がアルツハイマー型認知症症例にPick小体やLewy小体を伴う症例を報告した。その症例は、Lewy小体様の物質が大脳皮質にも存在していた。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/188300?dopt=Abstract
その後1978年に3例の剖検で、大脳皮質にLewy小体を認めることを報告した。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/654884?dopt=Abstract
1979年にはヨーロッパで初めてドイツ人の同様の症例の報告があった。
これらを踏まえて1980年にLewy 小体病を提唱するも受け入れてもらえなかった。1984年に『びまん性Lewy小体病』を提唱し、病型には脳幹型のParkinson病、移行型があること、後に大脳型を追加提唱した。

1990年に日本における37例の剖検例をまとめて報告した。
通常型:種々の程度のアルツハイマー病変を伴う
  臨床データ
  男:女=2:1
  発病年齢 69.2(55-87)歳
  症状:進行性皮質性認知症 Parkinson症状(+)70%、(-)30%
  初発症状:記憶障害57.1%、精神病状態14.3%、パーキンソン症状14.3%、起立性低血圧10.7%
  死亡年齢 75.6(59-87)歳
  全罹病期間 6.4(1.5-24)年
純粋型:アルツハイマー病変を伴わない
  臨床データ
  男:女=2:1
  発病年齢 38.9(12-71)歳 若年性72.7%、初老期18.2%、老年期9.1%
  初発症状:記憶障害11.1」%、精神病状態11.1%、パーキンソン症状77.3%死亡年齢 75.6(59-87)歳
  全罹病期間 6.4(1.5-24)年

こういった活動がやっと認められ1995年第一回の国際ワークショップがNewcastleが開催され、翌年にNeurologyにConsensus guideline for the clinical and pathologic diagnosis of dementiawith Lewy bodies (DLB)として報告した。
1. 進行性認知機能の低下
2. コア症状
  ① 認知機能の動揺性
  ② 具体的な内容の繰り返される幻視
  ③ 特発性のパーキンソニズム
3. 支持的症状
  ① 繰り返される転倒
  ② 失神
  ③ 一過性の意識喪失
  ④ 抗精神病薬への過敏性
  ⑤ 系統的な妄想
  ⑥ 他の幻覚
http://www.neurology.org/content/47/5/1113
2005年には第三回のDLB国際ワークショップが開かれCDLBガイドラインが改定された。

https://www.neurology.org/content/65/12/1863/reply
Lewy小体型認知症の画像所見も大切である。
近年開発されたドパミントンランスポーターシンチグラフィー123I-ioflupane(123I-FP-CIT:ダットスキャン)が有用である。

http://www.nmp.co.jp/public/download/pdf/tbk05.pdf

脳の血流の検査であるSPECTで後頭葉の血流低下がみられる(50%程度)。
特に幻視がみられる症例で、血流低下が顕著である。


この所見はアルツハイマー型認知症と比較すると顕著である。

心筋123I-MIBGシンチグラフィーで心臓が描出されない所見がLewy型認知症症例の90%でみられる。

参:ヨード123標識MIBG(メタヨードベンジルグアニジン)は、ノルエピネフリン(ノルアドレナリンとも呼ばれる)とよく似た物質で、身体に投与されると交感神経終末に貯蓄されるがこの動態を観察する検査が123I-MIBGシンチグラフィーである。
心不全患者においては、心臓の交感神経終末の貯蔵量が減少している。Parkinson病やLewy小体型認知症、家族性アミロイドーシスによるニューロパチー、多系統萎縮症、虚血性心疾患、糖尿病、自律神経失調症でも低下する。


アルツハイマー認知症とLewy小体型認知症では明らかな違いがみられる。

DLB/PDDワーキンググループが2007年に開催され、Parkinson病、認知症を伴うParkinson病、Lewy小体型認知症をまとめてLewy Body Diseaseという用語を使用することになった。

Parkinson病:運動障害が主体→しばしば認知症が加わる→認知症を伴うParkinson病=Lewy小体型認知症
Lewy小体型認知症:認知障害が主体→しばしばParkinson症状が加わる
両者とも同じ脳の病理像であるからLewy小体病と呼ぶことになった。

Lewy小体型認知症を早期診断し、早期治療をする必要がある。
早期診断のためには、以下のような場合にLewy小体型認知症を疑って対応を始めてほしい。
① 特有な幻視が見られたら
② REM睡眠行動障害が見られたら
③ うつ病に認知機能障害が見られたら
④ 抗精神病薬への過敏性が見られたら
⑤ Parkinson病の経過中に幻視が見られたら
⑥ Parkinson病の経過中に認知障害が見られたら
『Lewy小体型認知症は知れば知るほど診断される!』

Lewy小体型認知症は最もBPSDを起こしやすい認知症であり、そのために患者の苦しみも強く、介護者の苦労も多い
したがってLewy小体型認知症を早期に診断し、早期に適切な治療をすることにより、患者の苦痛を軽減し、介護者の負担を軽減することにより、患者及び介護者のQOLを高めることができる。

海馬におけるアセチルコリン合成酵素活性を見てみるとアルツハイマー型認知症よりもLewy小体型認知症のほうが低下が激しい。

ということはアリセプトが利く可能性がある。
そこで臨床試験を行った。
BSPDに対しても有効であったが、世界的に認められていないので、すぐには認可が下りなかった。

国は第三相試験も行うことを要請してきた。

Lewy小体型認知症の薬物治療
認知症そのものの治療
ドネぺジル、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチン
BPSDへの治療
ドネぺジル、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチン
抑肝散
非定型抗精神病薬:クエチアピン、オランザピン、ペロスピロン、リスパダール
SSRI、SNRI、トラゾドン
Parkinson症状への治療
レボドパ、ドパミンアゴニストなど

BPSDへの薬物療法への問題点
精神科医では多種多彩多量の薬物資料が多いことに注意
非定型抗精神病薬は保険適応外であることを説明し同意を求めること
介護の原則
1 その人に会ったケアを!
その人を理解する:生活歴、正確、家族や職場での役割を知る
2 その人の病気を理解する!
その人の病気に合ったケアをする=疾患の理解が大切
3 家族への支援が重要!
家族もケアチームの一員であるという認識

Lewy小体型認知症の介護のポイント
1 記憶障害はアルツハイマー病より軽いことを認識する
2 一時的な気休めやごまかしは避ける
3 幻視や妄想を一方的に否定しない
4 よく話を聞き受容し、安心を与えるようにする、しかし嘘はつかない
5 Parkinson症状に対する介護も大切:転倒に注意! 運動指導も重要!
6 症状の変動が多いことに注意
7 抗精神病薬を容易に投与しない
8 自律神経障害にも注意
9 幻視への対応
① 訴えを受け止める:本人には見えるので、一方的に否定しない
② 相手の感覚世界を理解しようとする
③ 嫌なものが見える場合には、追い払ったり、取り払ったりするようにすることも良い
④ 証明の調整:電気をつける、蛍光灯を電球に変える、居室内外の照度を合わせる
⑤ 幻視を誘発しているもの(飾り・しみなど)を取り除く

参考サイト
http://www.nmp.co.jp/member/ninchisho/qa/03/01.html
http://www.neurology-jp.org/guidelinem/degl/sinkei_degl_2010_08.pdf
専門医師一覧(小阪先生推薦)

投稿者 川村内科診療所

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