脳神経系

2016年7月 5日 火曜日

双極性障害と睡眠障害 海老澤 尚先生

演題「うつと睡眠障害」
演者: 医療法人和楽会 横浜クリニック 海老澤 尚 先生
場所:ホテル横浜キャメロットジャパン
内容及び補足「
双極性障害:
躁状態とうつ状態を繰り返す精神疾患で、うつ状態とそう状態を繰り返す精神疾患で、うつ病とは異なる躁うつ病とよばれていたが、アメリカ精神医学会による国際診断基準のDSM-5で双極性障害として取り扱われるようになり、わが国でも双極性障害といわれるようになった。
うつ病は男性で10人に1人、女性で5人に1人が一度は経験すると考えられているが、双極性障害は100人に1人は一生のうちになるといわれ男女差はない。
うつ病では「うつを良くする」ことが治療目標であるが、双極性障害では、「躁・うつの波をどうやってコントロールするか」が最大の治療目標となり、治療法が異なるので、的確な診断が大切になる。
双極性障害は以前稀な疾患と考えられていたが、近年はもっと頻度の多いものとしてとらえられるようになってきた。


躁状態から発症すれば診断は容易だが、躁状態から発症する頻度は1/3程度との報告もあり、抑うつ状態での受診であれば、うつ病との区別が困難であり、双極2型障害は軽躁状態と正常内の気分の高揚との区別が困難であるため、反復性うつ病との鑑別が困難である。
うつ病と双極障害のうつ状態との鑑別点として以下のものが挙げられている。
中核症状(抑うつ気分、興味と喜びの喪失、疲労感)のいずれかがない(うつ病は全て揃っていることが多い)
過眠・食欲亢進がある(うつ病は不眠・食欲減退が多い)
・ 気分反応性がある(うつ病は落ち込みのみである事が多い)
・  身体的な訴えが少ない(うつ病は痛み・しびれなど身体的な訴えも多い)
・ 精神病症状(幻覚・妄想など)が多い(うつ病は少ない)
・  双極性障害の家族歴がある
・ うつ状態を何度も繰り返している
・ うつ状態の発症が早い(25歳未満)
・ 産後うつ状態での発症
・  抗うつ剤によって躁状態に転じやすい(躁転)
・ 抗うつ剤の効きが途中から悪くなる

自殺リスクが高く、20年後の自殺率は6%以上、生涯では10%以上、自傷行為は30~40%のケースで認め、不安障害や薬物乱用などの精神的問題の併発率も高い。
好発年齢は25歳、初回発病は15~19歳で、12歳以下はまれ、一卵性双生児における一致率は50~80%、二卵性双生児の5~30%よりも高いことから遺伝要因の関与が高いとされてきた。

診断基準 DSM-5
躁エピソードを認めれば双極1型障害、軽躁病エピソードに抑うつエピソードを伴なえば双極2型障害と診断される。
躁病エピソード
A.気分が異常かつ持続的に高揚し、開放的または易怒的となる。加えて、異常にかつ持続的に亢進した目標志向性の活動または活力がある。このような普段とは異なる期間が、少なくとも1週間、ほぼ毎日、1日の大半において持続する(入院治療が必要な場合はいかなる期間でもよい)。
B. 気分が障害され、活動または活力が亢進した期間中、以下の症状のうち3つ(またはそれ以上)(気分が易怒性のみの場合は4つ)が有意の差をもつほどに示され、普段の行動とは明らかに異なった変化を象徴している。
(1)自尊心の肥大、または誇大
(2)睡眠欲求の減少(例:3時間眠っただけで十分な休息がとれたと感じる)
(3)普段よりも多弁であるか、しゃべり続けようとする切迫感
(4)観念奔逸、またはいくつもの考えがせめぎ合っているといった主観的な体験
(5)注意散漫(すなわち、注意があまりにも容易に、重要でないまたは関係のない外的刺激によって他に転じる)が報告される、または観察される
(6)目標指向性の活動(社会的、職場または学校内、性的のいずれか)の増加、または精神運動焦燥(すなわち、無意味な非目標指向性の活動)
(7)困った結果につながる可能性が高い活動に熱中すること(例:制御のきかない買いあさり、性的無分別、またはばかけた事業への投資などに専念すること)
C.この気分の障害は、社会的または職業的機能に著しい障害を引き起こしている、あるいは自分自身または他人に害を及ぼすことを防ぐため入院が必要であるほど重篤である。または精神病性の特徴を伴う。
D.本エピソードは、物質(例: 乱用薬物、医薬品、または他の治療)の生理学的作用、または他の医学的疾患によるものではない。
注: 抗うつ治療(例:医薬品、電気けいれん療法)の間に生じた完全な躁病エピソードが、それらの治療により生じる生理学的作用を超えて十分な症候群に達してそれが続く場合は、躁病エピソード、つまり双極Ⅰ型障害の診断とするのがふさわしいとする証拠が存在する。
軽躁病エピソード
A.気分が異常かつ持続的に高揚し、開放的または易怒的となる。加えて、異常にかつ持続的に亢進した活動または活力がある、普段とは異なる期間が、少なくとも4日間、ほぼ毎日、1日の大半において持続する。
B. 気分が障害され、かつ活動および活力が亢進した期間中、以下の症状のうち3つ(またはそれ以上)(気分が易怒性のみの場合は4つ)が持続しており、普段の行動とは明らかに異なった変化を示しており、それらは有意の差をもつほどに示されている。
(1)自尊心の肥大、または誇大
(2)睡眠欲求の減少(例:3時間眠っただけで十分な休息がとれたと感じる)
(3)普段よりも多弁であるか、しゃべり続けようとする切迫感
(4)観念奔逸、またはいくつもの考えがせめぎ合っているといった主観的な体験
(5)注意散漫(すなわち、注意があまりにも容易に、重要でないまたは関係のない外的刺激によって他に転じる)が報告される、または観察される
(6)目標指向性の活動(社会的、職場または学校内、性的のいずれか)の増加、または精神運動焦燥(すなわち、無意味な非目標指向性の活動)
(7)困った結果につながる可能性が高い活動に熱中すること(例:制御のきかない買いあさり、性的無分別、またはばかけた事業への投資などに専念すること)
C.本エピソード中は、症状のないときのその人固有のものではないような、疑う余地のない機能の変化と関連する。
D.気分の障害や機能の変化は、他者から観察可能である。
E.本エピソードは、社会的または職業的機能に著しい障害を引き起こしたり、または入院を必要とするほど重篤ではない。もし精神病性の特徴を伴えば、定義上、そのエピソードは躁病エピソードとなる。
F.本エピソードは、物質(例: 乱用薬物、医薬品、または他の治療)の生理学的作用によるものではない。
注: 抗うつ治療(例:医薬品、電気けいれん療法)の間に生じた完全な軽躁病エピソードが、それらの治療により生じる生理学的作用を超えて十分な症候群に達して、それが続く場合は、軽躁病エピソードと診断するのがふさわしいとする証拠が存在する。しかしながら、1つまたは2つの症状(特に、抗うつ薬使用後の、易怒性、いらいら、または焦燥感)だけでは軽躁病エピソードとするには不十分であり、双極性の素因を示唆するには不十分であるという点に注意を払う必要がある。
抑うつエピソード
A. 以下の症状のうち 5 つ (またはそれ以上) が同じの2週間の間に存在し、病前 の機能からの変化を起している。これらの症状のうち少なくとも1つは、(1)抑うつ気分、または(2)興味または喜びの喪失である(注: 明らかに他の医学的疾患に起因する症状は含まない)。
(1)その人自身の言葉 (例:悲しみ、空虚感、または絶望感を感じる)か、他者の観察(例:涙を流しているように見える)によって示される、ほとんど1日中、ほとんど毎日の抑うつ気分。(注:子供や青年では易怒的な気分もありうる)
(2)ほとんど1日中、ほとんど毎日の、すべて、またはほとんどすべての活動における興味または喜びの著しい減退(その人の説明、または他者の観察によって 示される)。
(3)食事療法をしていないのに、有意の体重減少、または体重増加 (例:1 ヶ月で体重の5%以上の変化)、またはほとんど毎日の、食欲の減退または 増加。(注:子供の場合、期待される体重増加が見られないことも考慮せよ)
(4)ほとんど毎日の不眠または過眠。
(5)ほとんど毎日の精神運動焦燥または制止(他者によって観察可能で、ただ単に落ち着きがな いとか、のろくなったという主観的感覚ではないもの)
(6)ほとんど毎日の疲労感、または気力の減退。
(7)ほとんど毎日の無価値感、または過剰であるか不適切な罪責感 (妄想的であることもある。単に自分をとがめること、または病気になったことに対する罪悪感ではない
(8)思考力や集中力の減退、または決断困難がほとんど毎日認められる。(その人自身の言葉による、または他者によって観察される)
(9)死についての反復思考(死の恐怖だけではない)。特別な計画はないが反復的な自殺念慮、または自殺企図、または自殺するためのはっきりとした計画。
B.その症状は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
C.そのエピソードは物質の生理学的作用、または他の医学的疾患のよるものではない。

双極障害の躁状態、うつ状態はほとんどの場合回復するが、90%以上再発するので気分安定薬による治療継続と、生活習慣の改善が必要である。
双極性障害の経過を見てみると、双極1型の人で1/3が、双極2型の人で約半分の時期をうつ状態で過ごしている。


双極性障害は以下のような精神疾患の合併が多い。
AD/HD(注意欠陥性多動性障害)
不安障害
パーソナリティ-障害
自閉症スペクトラム障害

双極障害の患者の留意点
1) 医学的な治療を充分に受けること
双極障害は状態によって治療が異なる。
躁状態:入院し、薬剤(気分安定薬、抗精神病薬)で気持ちを穏やかにすることが必要:本人は入院の必要はないと考えているが、放っておくと怪我をしたり、他人を傷つけたり、社会的信用を失ったり、浪費してしまう危険があり、本人や家族が不利益をこうむりやすい。
安定期:再発予防のため、服薬(気分安定薬、一部の抗精神病薬)を続行する。
うつ状態:うつの治療(気分安定薬、一部の抗精神病薬、抗うつ薬)を行う。
薬を飲みながら可能な限りストレスを避け、自殺を予防する。「元気になろう」と焦らず、むしろ「気持ちが楽になる」ことをまずは目指す。100%を目指さず、今は調子が割るのだから悪いなりにやっておこうとすること、認知療法の考えを身に付け、ストレスを軽く受け止められるようにする。
不眠:睡眠薬、一部の抗精神病薬
気分安定薬:リチウム、カルバマゼピン、バルプロ酸、ラモトリギン
抗精神病薬:シルペリドン、オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾール
2) 自分の今の気分の状態をよく知ること
ひどい躁やうつになると自分が双極性障害の症状が出ていることを認識できなくなることがあり、安定している状態から躁になったらどうなるか、うつになったらどうなるかを書き出し、家族と認識を共有しておくことが重要。
3) 治療目標の設定を明確にすること
自分の現在の状態が、躁状態なのか、うつ状態なのかわからなくなる。その結果、周りからみると「丁度良い状態」であるのに、双極性障害の患者は「まだ不十分である」と判断し、むしろ躁状態のときを、「元気な本来の自分」と考え、それを目標にしてしまい、その結果、焦って、疲れて、うつ状態になってしまうか、上げすぎた目標に突き進んで躁状態になってしまうことがあり、治療目標を明確にし、主治医や家族とともに共通認識しておくことが大切である。
4) 生活のリズムを整えること
睡眠時間が短くなると躁状態になり易いので注意が必要。自分の睡眠のリズムを認識するために、睡眠覚醒リズム表を付け、気分の波と、睡眠覚醒リズムの関係や日常行動との関係を知っておくことは重要である。可能であれば、家族にも自分の気分と行動の部分を記載してもらい、自分の評価と家族の評価の違いを確認することも病状を確認するうえで役立つ。

http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/pdf/suimin_kakusei_rhythm.pdf
5) ストレスとの付き合い方を学ぶこと
ストレスをきっかけに調子を崩して、うつ状態や躁状態に陥ることが少なくない。うつ状態になる状況で多いのは、(1)「あれもこれもやらなければならない」と考え、優先順位がつかず、無理なプランを立て得て実行し疲労をためる、(2)「自分がやらなければならない」という意識が強すぎて、一人で抱え込む状況です。
その対応策は、(1)優先順位を付けて、「これはやるが、これはおいておく」と決めること、(2)自分一人で問題を抱え込まず、身近な人に相談すること、である。
6) これまでの経過を理解すること
今までの治療の経過を振り返り、(1)「躁やうつのきっかけ」になりがちな事柄をあげ、(2)躁やうつによってどんな結果になったか、(3)抜け出すのに何が効果的であったかを書き出すことが大切である。
(1)の躁やうつのきっかけになりがちな事柄としては、「薬の飲み忘れ」、「睡眠覚醒の乱れ」、「高すぎる設定目標」、「人との関係から生じるストレス」、「季節の変わり目(冬はうつ状態、夏は躁状態)」、「生理の周期(月経前にうつになりがち)」がある。
7) 治療の仕上げにリハビリを
8) 社会からの援助(福祉制度)を活用すること


参:
概日リズム睡眠障害の分類
外因性:
時差ボケ
交代勤務性睡眠障害
内因性:
睡眠相後退症候群(Delayed Sleep Phase Syndrome:DSPS):睡眠相が望ましい時間帯から遅れて固定し、前進させることが困難な状態。
睡眠相前進症候群(Advanced Sleep Phase Syndrome:ASPS):睡眠相が望ましい時間帯から慢性的に前進しており、後退させることが困難な状態。
非24時間睡眠覚醒症候群:24時間周期の環境で生活しているにもかかわらず、入眠・覚醒の時刻が次第に遅れ、24時間より長い周期で推移する状態。
不規則型睡眠・覚醒パターン:睡眠や覚醒の出現が不規則に起こり、一日に数回睡眠する。
時計や日光のない時刻情報となるものを排除した状況で生活をしてもらった際の人の概日リズムの「自由継続周期」は以前約25時間といわれていたが、被験者が人工的な照明を自分でコントロールすることを許されていたので、主観的夜に付けていた位相の後退を起こしていた可能性があった。近年行われた研究では、すべての年齢の成人で自由継続周期が平均24時間11分であることが示された。
一般人200名を対象とした調査で、夜型の人は朝方の人より2.83倍、中間型の人に比べ5.01倍うつになる危険性が高いことが示されている(Hisalgo MP, et. Al. Psychiatry Clin Neurosci 63:283-290, 2009)。
Kitamuraらは日本人一般成人1170名を対象として、クロノタイプごとの抑うつ状態(CES-d得点16以上)の出現を検討した。強い夜型(EE群)では、約半数が抑うつ状態を示した。
また、平均CES-D得点も、夜型嗜好性が強いほど高く、強い夜型ではカットオフ値に近い平均得点15.85点を示した。

睡眠は夜型指向性が強まるにつれて、実際の入眠および覚醒時刻は有意に後退した。
いずれのクロノタイプでも入眠時刻は希望入眠時刻とさほど差がなかったのに対し、実際の覚醒時刻は夜型指向性が強いクロノタイプほど希望覚醒時刻と大きくかい離して早い時間帯に収束した。その結果、強い朝方に比較して強い夜型は平均約睡眠時間が希望時間よりも一時間ほど短くなっていた。

http://chronobiology.jp/journal/JSC2012-2-068.pdf
(クロノタイプ=朝型夜型:朝方=二歩で頃に目覚め、早い時間帯に活発に活動し、夜は早々と床に就く人、夜型=日が高くなってからようやく置きだし、昼間はなかなか元気が出ず、夜になってから目が冴えてきて、深夜遅くにようやく眠りにつく人)

うつ病患者の90%以上は不眠を訴え、不眠を中心に訴える患者の20%(中高年では50%)がうつ病を発症しており、糖尿病患者の20%、高血圧患者の30%がうつを合併しているとの報告があり、不眠のあった人の3年後にうつになる確率は20歳代で4倍、高齢者で3倍とされている。
島らが行った、2000年保健福祉動向調査で睡眠時間と抑うつ状態を検討した結果では、睡眠時間が減少するとともに抑うつ状態は強くなり、6時間以上の睡眠の確保が望ましいことがわかった。

別の睡眠時間とうつ病の頻度を調査した研究では、7~8時間睡眠の人がうつの頻度が一番少なく、それ以上でも、それ以下でもうつ症状の頻度は増加していた。

年齢別に睡眠時間とうつ状態(CES-D調査票:抑うつ状態自己評価尺度での評価点)との関係を調べた結果 J Affect Disord. 2008 Apr;107(1-3):181-186

国や文化、習慣により、適正な睡眠時間は異なる可能性があるが、アメリカ医学部男子学生1053名の追跡量差で、不眠経験者と未経験者では40年後のうつ病発症頻度は3倍強であり、34年後の時点で13名の自殺者を認めており、不眠があることにより、精神的なストレスが増加することは事実のようである。

http://www.e-kensa.org/aroma/sleep/article_09.html

睡眠不全の原因
1. 心理的原因:ストレス、過重労働、夜更かし、ハラスメント、人間関係
2. 身体的要因:外傷、関節リウマチなどの痛みを伴う疾患、湿疹や蕁麻疹などの痒みを伴う疾患、喘息発作、頻尿、花粉症など
3. 精神医学的原因:不安、抑うつ
4. アルコール、カフェイン、ニコチン、抗がん剤、自律神経・中枢神経に作用する薬剤、ステロイド剤などの服用薬剤
5. 生理学的原因:海外旅行や出張による時差ボケ、受験勉強や職場の勤務シフトなどによる生活リズムの昼夜逆転などのライフスタイルの変化

気分障害に含まれるメランコリー神話型の従来のうつ病、双極性障害2型、気分変調症に加え、適応障害やパーソナリティー障害などの多くの疾患を一連のものとして捉えることができ、抑うつ症状を認める疾患群を、抑うつスペクトラムとして、厳密に区別することができない疾患群としてとらえられるようになってきた。

林直木、坂元薫、ほか:精神科診療における説明とその根拠。専門医のための精神科臨床リュミエール9、初版:40-55、中山書店、2009より引用
ICD-10の診断基準も気分障害の診断コードF3領域だけでもF30の躁病エピソードからF39の特定不能の気分障害まであり、これ以外の不安障害を主とする神経症性障害F4や統合失調症F2でも抑うつ状態を生じるので、明確な臨床所見がない場合には診断が困難である。

http://yaplog.jp/ayukko/archive/498

双極障害(躁うつ病)とつきあうために 2015年10月12日日本うつ病学会 双極性障害委員会

投稿者 川村内科診療所

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