消化器系

2017年2月28日 火曜日

便秘治療の常識・非常識 木下 芳一 教授

2017年2月18日 
演題「便秘治療の常識・非常識」
演者: 島根大学医学部内科学講座第二教授 木下 芳一 先生
場所: 横浜ベイホテル東急
内容及び補足「
米国人3憶1千万人中、慢性特発性便秘症の人は、6300万人21%、過敏性腸症候群は1530万人5%という推計がある。日本における過敏性腸症候群の有病率は4175万例で4.4%であり、米国と同様で、便秘症の人も同程度と考えられる。
平成25年の国民生活基礎調査による便秘の有訴者数は以下のような状況で、女性に多く、60歳を超えると男女ともに増加し、80歳以上になると男性が女性よりも多くなる。


島根大学で行った市民講座の252人のアンケート調査でも、便秘と思っている人は20%で、薬を飲んでいる人は10%だった。
1週間の島根大学病院の処方箋をチェックしてみたら4607人外来患者で下剤が処方されている人の割合は14.6%であり、ほぼ同程度の頻度だと思われる。
食物を摂取してからの各消化管に留まっている時間は、食道で4-5秒、胃で2時間、小腸に5~6時間、大腸に24~48時間が一般的である。
腸の運動
蠕動運動:口側の消化管が収縮し、肛門側の弛緩が同時に起こる。


この動きにより腸内容物が肛門側に送られる。一秒当たり1㎝である。大腸では、上行結腸<横行結腸<下行結腸<S状結腸の順に早くなる。
分節運動:蠕動運動とは違い、腸内容物である消化液と食べ物を混ぜ合わせる動きで、吸収しやすい状態に変化させている。


振り子運動:分節運動と同様に、内容物を混ぜ合わせる運動であるが、分節運動とは異なり、腸を縮めたり伸ばしたりを繰り返すことで、内容物を交ぜわせている。


腸が蛇腹状に伸縮している状態である。
これらの混ぜ合わせつ動きは、蠕動運動とは逆に、上行結腸>横行結腸>下行結腸>S状結腸となる。
http://cyou-kenko.com/cyou/1895/

胃で強い酸性の胃液と食物をよく混ぜ、食物中の菌を殺菌し、胆汁で胃酸を中和し、膵臓から分泌された消化酵素で食べ物を吸収しやすい栄養素に分解していく。胃液、胆汁、膵液は一日に焼く6リットル分泌されると考えられており、食べ物の中の水分量と唾液を合わせると約9リットルの液体量となる。

このうち約7リットルは小腸で吸収され、残りの2リットルが大腸に入る。大腸に入ったどろどろの液状の状態で、水分や電解質が大腸で吸収され、便が形成される。

腸の中を通過する時間により、水分の吸収量が異なる。一般には以下のように便の形状は7段階に分類される(ブリストールスケール)。

http://www.carenavi.jp/jissen/ben_care/shouka/shouka_02.html


排便のメカニズム:
食物は半日から一日以上かけて排便に至る。大腸に到達するまでに数時間かかり、その後数時間かけて水分を徐々に再吸収し、半固形状の状態でS状結腸に暫く留まり『バナナ型』の形状になる。


S状結腸に留まっている便は、大蠕動という大きな強い蠕動運動で直腸に移動し、排便の一連の動きが開始される。大蠕動は、一日に1~3回起きる波で、食物外に入ると生じ、胃結腸反射と呼ばれている。一般的には朝食後に強く起きるが、人によっては毎食ごとに起きたり、特定の環境(図書館に入ると排便したくなるなど)や特定の状況(人前での発表)、特定の食べ物などで反射が起きることもある。
普段は直腸は空っぽで便はない状態で、便が移動してくると直腸壁が便で押され、直腸内圧が上昇する。この進展圧を直腸壁内にある神経叢が刺激を受け、仙髄に刺激を送り、脳の排便中枢に届く。この刺激が強くなると大脳皮質に信号が送られて便意を感じる。
脊髄レベルでの反応としては、排便の準備状態に体は入るのだが、意識には上らず、肛門にある内肛門括約筋が軽く肛門を占めている。便意が出てくると、排便準備のために弛緩するが、10秒ほどでまたもとの締まった状態に戻る。内肛門括約筋が緩むと、便が漏れないように、意識的に外肛門括約筋を一時的に収縮させて、トイレまで我慢をすることができる。

http://www.jcca.or.jp/kaishi/271/271_toku2.pdf

人類は鳥類などとは異なり、便が不随意に排出されないような解剖学的特徴を備えている。
一つ目の機序として、安静時には恥骨直腸筋の緊張状態により、直腸が前方に牽引されることで、直腸肛門角が80~100度と折れ曲がり、排便を抑制している。
不随意筋である内肛門括約筋は通常収縮しているが、直腸に便が充填されると反射的に弛緩する。このような状態になった時に、二つ目の機序として、随意筋である外肛門括約筋を収縮させることで排便を抑えている。
トイレに入り排便の準備が整うと、怒責により腹腔内圧が上昇、恥骨直腸筋の弛緩により直腸肛門角が鈍化するとともに、外肛門括約筋を弛緩させて排便する。

便の内容を見てみると
70-80%が水分で、7%腸内細菌、7%超粘膜の脱落、6%が食物残差
ガスの成分は99%が窒素、酸素、二酸化炭素、水素、メタンであり、独特の臭いとなるアンモニア、硫化水素、インドール、スカトールは1%程度である。

便秘の定義
機能性消化器疾患国際的部会のROME3基準
排便回数が週3回未満
硬便が排便時の25%以上
要指的排便(紙や綿棒などを用いて強制的に排便させる行為)が25%以上
怒責(排便時に強くいきむこと)、残便感、閉塞感がみられる頻度が25%以上

上記症状が6か月前から少なくとも3か月間で認められることが慢性機能性疾患=慢性便秘と定義されている。

日本においては、日本内科学会の定義
3日以上排便がない状態、または毎日排便があっても残便感がある状態
としているのに対し、日本消化器病学会では、
排便が数日に一回程度に減少し、排便間隔不規則で便の水分含量が低下している状態(硬便)を指すが、明確な定義があるわけではない。問題となるのは、排便困難や腹部膨満感などの症状を伴う便通異常が便秘症です。
としている。
これらのことを考慮して『慢性便秘症診療ガイドライン』はつくられている。
実際、先ほど述べた市民講座のアンケートでは便秘と感じた症状に対して、
便が硬い23%、回数や量の減少30%、出にくい30%、残便感15%といったように便秘を感じる症状は人によってさまざまであった。

そこで日本大腸肛門学会で『慢性便秘症診療ガイドライン』を作ることになった。
以下の案に従って、作成作業を行い、ほぼほぼ完成にまでこぎつけた。


一般的には便秘は発症経過から急性と慢性に分けられ、さらに機能性、器質性、薬剤性、症候性に分類される。

機能性便秘は腸管の器質的な病変は認められないが、胃結腸反射の低下や排便背ちゅつ機能の障害などにより発症する便秘で、大腸通過遅延型と排便機能障害型に分類される。

症候性便秘は、他の疾患が原因で発症する便秘で、糖尿病や甲状腺機能低下症などの内分泌疾患、低K血症やポルフィリン症などの代謝性疾患、パーキンソン病や脳血管障害などの神経疾患、うつ病や統合失調症などの精神疾患、急性心不全や急性心筋梗塞などの循環器疾患などで起こるもので、これらの多くは腸管運動機能が低下するために起こるものであるが、糖尿病では神経障害が、甲状腺機能低下では甲状腺ホルモンの分泌低下が、低K血症では筋肉障害が、神経系疾患では中枢神経系の障害と考えられている。

薬剤性便秘症は腸管の運動を抑制する薬剤効果により発症する便秘で、原因薬剤としては、抗コリン薬、ドパミン作動薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗ガン薬、麻薬系鎮痛薬、降圧薬、抗不整脈薬、止痢薬などがある。

器質性便秘は、腸管や肛門に器質的疾患あるいは解剖学的異常により、長官の狭窄や閉塞を来したために起こる便秘である。管腔の器質的閉塞、腸管壁の器質的障害・蠕動運動障害、管腔外からの器質的圧迫に分けられる。

https://www.onakanohanashi.com/medical/385.html/2


症状と病態で分類すると以下の表になる。

https://medicalnote.jp/contents/160419-023-AW

診断においては、問診が大事で便の回数、正常、基礎疾患、常用薬を確認する。
身体所見では、腹部の手術痕を含めた全身の外観、腹部膨満、肛門所見を見、腹部の聴診、触診を行う。
腹部の触診には、浅触診、深触診、滑走性触診、双手触診、衝動触診、指先触診などがあり、これらの診察主義を組み合わせて、便通以上の存在、その他の腹部の異常所見を拾っていく。

小児においては慢性便秘症をきたす基礎疾患を示唆する徴候(Red Flags)として以下のものがある
胎便排泄遅延(生後24時間以降)の既往
成長障害・体重減少
繰り替える嘔吐
血便
下痢(Paradoxical diarrhea)
腹部膨満
腹部腫瘤
肛門の・形態位置異常
直腸肛門指診の異常
脊髄疾患を示唆する神経所見と仙骨部皮膚所見

直腸診:施行前に以下の点を確認する。
痛み:排便との関係、痛みの感覚と程度、寛解・増悪の有無
出血:出血の色調、タイミングとその量、凝血塊の有無、便と出血の絡み具合
脱出:出現時期とその程度と頻度、怒責による増悪の有無
下着の汚れ:色調と、性状、臭い
排便:便秘・下痢の有無、回数、便柱の太さ、残便感、便失禁の有無

直腸診の際のチェックポイント
狭窄の有無、痙攣や圧痛の有無、病変や腫瘤の存在の有無(部位、性状)、血液の付着、便の存在の有無(存在しているときは、硬さと残便感の有無)を確認するだけでなく、得聴診を行っている際に、排便動作を行ってもらい、肛門内の圧の変化、肛門括約筋の収縮程度、腹壁の緊張度の変化を確認する。


http://www.arakawaseisakujo.com/images/kensyui_45.pdf

検査としては、血液検査で基礎疾患の有無や全身状態の確認をし、レントゲンで腹腔内の腸管の位置、便およびガスの状況を確認する。
CT、大腸鏡、大腸通過時間検査、排便造影検査、小腸検査、腸内細菌叢の検査などが行われる。
大腸通過時間検査:X線非透過性マーカーを20個含んでいるカプセルを飲んでもらい、120時間(5日)後にレントゲンを撮影し、4個以上残っていれば台帳通過遅延型と判断する。


排便造影検査:バリウムを直腸に注入し、便座に座ってもらい、排出するところを撮影。10~15秒で通常は全量排出される。


https://medicalnote.jp/contents/160419-025-PJ

診断・治療の流れを図にすると以下のようになる

http://medical.nikkeibp.co.jp/all/special/sped/1405gi/201405/closeup/536427_zu04.html


排便姿勢として「しゃがむ」姿勢が見直されている。つまり蹲踞(そんきょ)しているしゃがんだ姿勢で「スクワットポジション」と呼ばれている。この姿勢は解剖学的に恥骨と特徴が近接し、直腸肛門角が直線に近くなり、下腿が上行結腸や下行結腸を圧迫して腹圧がかかり、排便が容易になる姿勢なのである。

便秘症の患者において、食生活や運動と並んで排便姿勢は非常に重要である。排便時にしゃがむことが少ない現在、理想的な排便姿勢に近づけるべく、下図のように、足元に足置きを置き、前かがみ35度の前傾姿勢を取るように指導するとよい。

我が国の便秘治療薬は、欧米に比べ酸化マグネシウムや刺激性下剤の使用が多いことが特徴である。米国においてはOTC(Over The Counter:一般用医薬品)医薬品のポリエチレングリコールや繊維などが便秘治療薬の主流である。
WGO(World Gastroenterology Organisation)のガイドラインで推奨されている便秘良薬は、エビデンスグレードの高いポリエチレングリコール、ルビプロストン、Prucalopride(日本未発売)となっている。

酸化マグネシウム製剤は、高マグネシウム血症により吐き気や、めまい、ふらつきなどを生じ、さらに高値となると除脈や心停止、意識障害、呼吸抑制などを引き起こすので、高齢者や心疾患患者、腎機能障害者においての投与に対しては注意が必要である。
また酸化マグネシウム(MgO)は胃酸(HCl)と反応して(MgO+2HCl→MgCl2+H2O)制酸作用を発揮する。また、塩化マグネシウム(MgCl2)は腸内において、何吸収性の重炭酸塩(Mg(HCO3)2)または炭酸塩(MgCO3)となり、浸透圧維持のため腸管から水分を奪い腸内容物を軟化させることにより緩下作用を示すので、PPIやH2ブロッカー投与時や胃摘出後においては作用が減弱するので注意が必要である。

一般的に言われている便秘の対応策としての生活習慣の改善としては、以下のものがある。
・規則正しい生活
・睡眠を十分とる
・適度な運動
・規則正しくバランスのとれた食事
・線維物、水分を多くとる
・よく噛む
・腸内の善玉菌を増やす
・リラックスする
個々人においては効果があると思われるが、疫学的な研究でのエビデンスはどれも確立していない。その人に応じた適切な対応が必要だと考えられる。

食物繊維
その後も食物繊維の摂取量は減少の一途をたどっている。

日本家政学会誌, 45(12), 1079, 1994
http://www.otsuka.co.jp/health_illness/fiber/take_fiber/daily_amount/process/
日本人の食物繊維の摂取比率は1947~1965年まで穀物が最も多く約30~40%を占めていたが、そののち穀物が減少し、野菜類が30%前後で最も多くなった。1987年は野菜類28.3%、穀類23.3%、豆類13.1%、果実類11.6%となっていた。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jhej1987/45/12/45_12_1079/_pdf


食物繊維摂取量の内訳を見てみると、
 
http://www.otsuka.co.jp/health_illness/fiber/take_fiber/daily_amount/process/


参:食物繊維
食物繊維は、繊維状のものもあるが、ハチの巣状、へちま状のようなものもあり、表面にたくさんの穴がある構造をしている。

水溶性と不溶性の2種類に分類される。
水溶性食物繊維
ネバネバ系とサラサラ系がある。
昆布、わかめ、こんにゃく、果物、サトイモなどに多く含まれる。
粘着性により胃腸内をゆっくり移動するので、お腹が空きにくく、食べ過ぎ防止効果あり。糖質の吸収を緩やかにし、食後血糖の急激な上昇を抑える。
胆汁酸やコレステロールを吸着し、体外に排泄する。
大腸内で発酵・分解されると、ビフィズス菌などの増加を促し、腸内環境を整える整腸効果あり。
食品素材:ポリデキストロース、難消化性デキストリン
ペクチン:血糖の急激な上昇を防ぎ、コレステロールの上昇を抑制する効果あり。成熟した果物、カボチャ、キャベツ、大根
グルコマンナン:食べ物を包み込んで、消化・吸収させにくくする作用があり、水を吸収し胃の中で膨らんで膨満感が得られやすい。こんにゃく
アルギン酸:海藻のぬめり成分で、コレステロールや血糖の上昇抑制作用、便秘解消・動脈硬化予防作用。昆布、わかめ、もずく、めかぶなどの海藻類。
フコイダン:海藻のぬめり成分で、肝機能向上・抗アレルギー・血圧上昇抑制などの効果がある。昆布、わかめ、もずく、めかぶなどの海藻類。

不溶性食物繊維
成熟した野菜などに含まれる糸状で長い筋。ボツボツ、ザラザラしているのが特徴。
穀類、野菜、豆類の他、エビやカニの表皮にも含まれる。
胃や腸で水分を吸収して、大きく膨らみ、腸を刺激して蠕動運動を活発にし、便通を促進。
良く噛んで食べることになるので、食べ過ぎの防止、顎の発育促進、歯並びを良くする効果がある。
水溶性食物繊維よりは効果が弱いが、大腸内で発酵・分解されると、ビフィズス菌などの増加を促し、腸内環境を整える整腸効果あり。
セルロース:穀類の外皮の多く含まれ、食事から節酒する食物繊維の大半を占めている。腸内で有害物質を吸着して排出し、便の排泄を促す。リンゴ、大豆(おから)、ゴボウ、穀類
ヘミセルロース:セルロースに準じた働きがあり、腸内の善玉菌を増殖させ、便秘の予防や有害物質の排泄などに効果がある。ゴボウ、小麦ふすま、玄米、大豆
ペクチン:不溶性と水溶性がある。熟成するにつれ、水溶性に変化。不溶性の効能は腸内の有害物質を吸着し排泄するので大腸がんの予防効果があるといわれている。未熟な果物、野菜
リグニン:コレステロール上昇の抑制作用、善玉菌の増殖作用。ココア、豆類、イチゴ、梨
キチン・キトサン:血圧やコレステロールの上昇抑制作用。免疫力向上作用があるといわれている。:海老・カニの殻

野菜に含まれる食物繊維量と水溶せ・不溶性の割合を以下に示す。

http://www.otsuka.co.jp/health_illness/fiber/take_fiber/foods_amount/list/
食物繊維を多く含むプランタゴを多く摂り過ぎて胃石ができた症例がいる。
従って、水溶性・不溶性の食物繊維の比率が大事であり、理想的には、水溶性:不溶性=1:2が理想とされている。
ゴボウは上記表で見ると水溶性:不溶性の比率がよく、繊維量もそれなりにお送り躁的な食材と言えるが、水溶性繊維は、長時間水の中に付けておくと流出することがあり、食物繊維を多く含む食材を探すだけでなく、調理法も問題である。
http://column.asken.jp/glossary/glossary-1502/
そこで、ゴボウを粉末にしたごぼう茶で臨床実験をしてみたが、便秘に対して有意な差は出なかった。
個々人においては、いろいろな便秘対策は有効なものがいろいろと確認することができるが、他数例を対象とした臨床研究においては、有効性を証明できるものはあまりない。
水分摂取を多くすることでも、毎日30分以上のウォーキングをするなどの対応でも有効だというエビデンスはない。
臨床研究で有効であった方法としてバイオフィードバック療法がある。

バイオフィードバック療法
排便時に腹筋に力を入れた際に肛門を収縮させていると排便は困難になる。そこで腹筋と肛門に筋電計をつけ電気的活動をが増加して、排便の仕方を訓練する治療法である。

治療開始前は下図左のようにいきむ動作(怒責)をすると腹筋と肛門も同時にある程度の強度の電気的活動が観察されるが、訓練後には、腹筋に力を入れ怒責をしてもらっているときの肛門括約筋の活動度が低下しているのが確認できる。

https://medicalnote.jp/contents/160419-025-PJ

小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン


投稿者 川村内科診療所

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