その他

2014年5月19日 月曜日

ドライマウスとカンジダ症 中川洋一 先生

2014年5月11日 ソラシティカンファレンスセンター
演題「ドライマウスとカンジダ症」
演者:鶴見大学歯学部付属病院 口腔機能診療科 ドライマウス外来 中川洋一 先生
内容及び補足「
鶴見大学歯学部附属病院のドライマウス外来に、年間約500人で、60歳代の女性が多くなっている。

ドライマウス外来には口腔乾燥感や口渇を訴えて来院されるが、全体7割は疼痛も訴え、来院者の約12%が口腔カンジダ症を発症していた。


診療の流れとしては、口腔乾燥への対応をし、カンジダ症の合併があれば、抗真菌薬の投与、齲歯や歯周病があれば、それらの治療を行うことになる。

ドライマウスの口の中の変化を以下に示す。
1.舌の乾燥

2.発赤:唾液の減少により口腔細菌の種類が変化することによる。

3.舌乳頭萎縮と平滑舌(鉄欠乏の状況でもなる)

4.口角びらん:口唇の乾燥で起こることが多いが、口腔カンジダ症の一症状としても出現する。

5.虫歯:唾液の減少で起こり易くなる。歯根部の露出および茶色く虫歯になる。この状態は根面齲蝕と呼ばれる。

6.カンジダ症:カンジダ菌は口腔内常在菌であり、普通の人の口の中にもいるが組織内に侵入することはないが、乾燥した状態が持続すると粘膜上皮の抵抗力が減少し、カンジダ菌が上皮内に侵入し、炎症を起こし、カンジダ症となる。

唾液分泌量の低下とともに口腔内カンジダの陽性率が上昇し、カンジダ静菌数も増加してくる。唾液の分泌した状態でもシェーグレン症候群の方がカンジダ静菌数の増加がみられる。

口腔カンジダ症の診断において重要なことは、通常の健康状態においては、カンジダ症が発症することはないので、その患者さんがどのようなハイリスクで状態であるかをまず念頭に置く。


確定診断のための検査には以下の2種類がある。
・培養による真菌学的検査(口腔の病変部を擦過した検体をカンジダ検出用分離培地に塗抹して、一定温度で培養を行いカンジダの有無を観察)
・鏡検による病理組織学的診断(口腔の病変部を擦過した検体の塗抹標本を作製し、顕微鏡で菌糸(仮性菌糸)の有無を観察)
培養では菌種の同定ができ、ある程度定量的な評価が可能だが、口腔内常在菌との区別はできず、結果判定まで2~3 日かかるので、臨床上では少し問題がある。逆に、鏡検では、現在活動している菌糸状態にあるかどうかを迅速に確認できるので有用である。
口腔カンジダ症の主な原因菌であるCandida albicansは通常酵母型で存在し、菌糸型になり菌糸(仮性菌糸)を伸ばすことにより病原性を発揮する。

カンジダ症の原因菌で最も多いのはアルビカンスで、それに続いて、グラブラータやトロピカリスが検出される。

※1 山本哲也 口腔カンジダ症の病態とその制御 臨床病理58(10)1027-1034 2010

● 口腔カンジダ症は経過および症状の相違により4型に分けられる。 
急性偽膜性カンジダ症:はじめは頬、口蓋、口唇あるいは舌の粘膜に白い苔状物が散在性もしくは孤立性に現れる。白苔は易剥離性で剥離後の粘膜びらん面は発赤し出血をきたしやすく、摂食時に痛みがある。放置するとこの白苔は剥離しにくくなる。
 
   

● 急性萎縮性カンジダ症:抗生物質の長期使用による菌交代現象の結果として生じるもの。急性偽膜性カンジダ症の偽膜が除去されるとこの病型になる。自発痛も強い。


● 慢性肥厚性カンジダ症:急性偽膜性カンジダ症からの移行が多い。白い偽膜は厚くなり、粘膜上皮に固着して、粘膜上皮層の肥厚と角化が亢進する。


● 慢性萎縮性(紅斑性)カンジダ症:慢性萎縮性(紅斑性)カンジダ症は、義菌性 口内炎とも呼ばれ、通常は口蓋粘膜の総義歯接触面に生じる。多くは無症状であるが、時に患部の浮腫や疼 痛を訴える。



治療としては抗真菌剤の全身投与と局所投与が主であるが、慢性肥厚性カンジダ症は長期間を要することが多く、限局性の症病変の場合には外科的切除を行うことがある。
治療薬としては
1. ポリエン系抗生物質(ナイスタチンやアムホテリシンBなど)
2. グリセオフルビン(フルビスタチン)
3. アゾール系抗生物質(ミコナゾール、クロトリマゾール、フルコナゾールなど)
がある。
Holbrookらの報告では95例の口腔カンジダ症の56%が1ヶ月以内に治癒したが、慢性肥厚性カンジダ症や内分泌疾患のある患者では1年以上の長期を要したとしている。

参考HP
http://www.oralstudio.net/
http://www.showayakuhinkako.co.jp/candida/OralDiagApp_No3.pdf
http://www.chukai.ne.jp/~myaon80/mu4-caseC21candidat.htm

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年5月17日 土曜日

シェーグレン症候群の原因、診断、治療 中村誠司教授

2014年5月11日 ソラシティカンファレンスセンター
演題「シェーグレン症候群の原因、診断、治療」
演者:九州大学大学院歯学研究院 口腔顎顔面病態学講座教授 中村誠司先生
内容及び補足「
シェ―グレン症候群は唾液腺や涙腺などの外分泌線が自己免疫反応により障害され、ドライマウス、ドライアイを主要症状とする疾患である。
厚生労働省の研究班のデータでは1年間に病院などを受療した患者さんが15000~20000人、潜在的な患者さんはもっと多く、アメリカのデータを基に推計すると10~30万人いると考えられている。1994年の調査データでは50歳代にピークがあり、子供から80歳の老人まで発症することもあり、男性:女性=1:14と女性に多くみられる。

平成20年の調査においては60歳代にピークが移っている。

症状は外分泌線障害による乾燥症状その他の全身症状に分けられる。
◆口の乾燥症状  
・口が渇く
・水をよく飲む
・唾液がネバネバする
・長時間の会話がしにくい
・顎の下が繰り返し、あるいはいつも腫れている
・乾いた食物を嚥下しにくい
・食物が呑み込みにくい
・舌が痛い
・舌がざらざらする
・舌が平らになった
・舌がひび割れる
・味がよくわからない
・味が変わった
・入れ歯が合わない
・唇が荒れてひび割れる
・唇の横が切れていたい
・口の中が出血しやすい
・虫歯が増える
◆目の乾燥症状
・目が乾く
・涙が出にくい
・目がゴロゴロする
・目が痛い
・目がかゆい
・目が熱い
・目がまぶしい
・目がかすむ
・目が疲れやすい
・目が赤くなる
・目やにが多い
◆そのほかの乾燥症状
・肌が乾く
・脱毛
・膣の乾燥
・性交時の不快感
・鼻が乾く
・鼻から出血しやすい
・咳が出やすい
・声がかすれる
・胃がもたれる

その他の全身症状・病変
唾液腺・涙腺:再発性腫脹、リンパ上皮性病変
関節:多発性関節痛・関節炎
肺:間質性肺炎、胸膜炎
腎臓:間質性腎炎、腎尿細管性アシドーシス
肝臓:自己免疫性肝炎、原発性胆汁性肝硬変
胃:萎縮性胃炎
膵臓:慢性膵炎
筋:筋炎
神経系:中枢神経障害(疲労感、頭痛、気分の変化など)、末梢神経障害(手足の痺れなど)
血液系:白血球減少症、貧血、高γグロブリン血症
リンパ系:悪性リンパ腫、マクログロブリン血症
甲状腺:慢性甲状腺炎
皮膚:レイノー症状、環状あるいは結節性紅斑、紫斑
がある。
よくみられる症状としては、口腔の乾燥に続いて疲れやすいという症状の頻度が多い。

シェーグレン症候群の発病のパターンはほかの膠原病に合併して生じる続発性シェーグレン症候群と単独で出てくる原発性シェーグレン症候群に分けられています。

最近では原発性シェーグレン症候群のほうが2~3倍と多くなってきている。

シェーグレン症候群と合併する膠原病
疾患名                     国内の推定患者数    シェーグレン症候群と合併する割合
関節リウマチ(RA)      約70万人                       10~24%
SLE                             4万~8万人                     5~11%
強皮症(PSS)             6000人以上                    3~8%
多発性筋炎/皮膚筋炎 約3000人 / 約3000人   3%
混合性結合組織病       約9000人                      2~3%

シェーグレン症候群の診断検査としては以下のものがある。
唾液分泌量の検査(ガムテスト、サクソンテスト)
ガムテスト:無味のガムを10分間噛み、その間に分泌された唾液を小容器に集め測定し、10ml以下になると分泌低下=ガムテスト陽性と判定。

サクソンテスト:乾燥したガーゼを2分間一定の速度で噛み、ガーゼに吸収される唾液の重量を測定して唾液の分泌量を測定。ガーゼの重量の増加が2g以下の場合がサクソンテスト用紙と判定。

涙の分泌量の検査(シルマーテスト):先端を5mm折り曲げた専用の濾紙を下まぶたに挟まるように5分間かけ、涙でぬれた長さを測定。5mm以下の場合シルマーテスト陽性と判定。

試験紙は下記のようなものである。

口唇の生検:下唇を小さく切開してそこにある粟粒大の組織を採取し、顕微鏡で観察

唾液腺組織の消失、リンパ球の浸潤あり。
耳下腺造影検査:頬の内側の粘膜の奥の方にある唾液腺開口部(ステノ氏管)から造影剤を注入し、唾液腺の異常を検出するX線検査

唾液腺シンチ:人体に影響の少ない微量の放射性同位体を注射してその分布を撮影する画像診断法
シェーグレン症候群では唾液腺や口中への放射性物質の移行の遅れや、集積がない等の異常所見が認められる。
シェーグレン症候群の日本の診断基準としては以下のものがあるが、一般臨床医では実施困難な検査があるため、確定診断が困難である。

ヨーロッパの診断基準によれば、自覚症状も診断基準の項目に張っていおり、シルマーテストや血液検査と合わせて確定診断可能であり、こちらの診断基準を用いる方がより実臨床にあっている。

治療としては以下のものがある
● 唾液の補充
人工唾液剤紗リベートの使用。就前に使うと夜間の口腔乾燥がある程度改善する。
● 唾液の分泌促進
唾液分泌を刺激するもの:シュガーレスガムやレモン、梅干など
唾液分泌が促進する行為:耳下腺や顎下腺マッサージ等の刺激
内服薬
従来薬:去痰薬(ビソルボン)、漢方薬
有効とされる漢方薬:柴胡加竜骨牡蛎湯、大柴胡湯、茵蔯蒿湯、猪苓湯、五苓散、柴苓湯、温清飲、桂枝茯苓丸、黄連解毒湯、白虎加人参湯、人参湯、六君子湯、半夏厚朴湯、加味逍遙散、清心蓮子飲、麦門冬湯、人参養栄湯、十全大補湯、柴胡桂枝湯、補中益気湯、柴胡桂枝乾姜湯、抑肝散、四逆散、牛車腎気丸、八味地黄丸、六味丸、滋陰降火湯、四物湯、桂枝加朮附湯
唾液腺細胞を直接刺激して唾液分泌を促す薬剤:セビメリン塩酸塩水和物(サリグレン、エポザック)、ピロカルピン塩酸塩(サラジェン)
サリグレンの作用機序としては、ヒト型ムスカリン受容体M3発現細胞において胃のしとーるリン脂質代謝回転を促進させ、唾液の分泌量を増加させる。

投与後1~3時間で唾液分泌量は最大になり、4時間以上にわたって持続する。シェーグレン症候群刊ジャンにおける血中半減期は5.1±1.6時間(30㎎単回投与)である。長期的にも唾液の分泌量は徐々に増加してくることが示されている。

ただし禁忌疾患が下記のものがある。

副作用としては、消化器症状や、多汗がよくみられるので、投与以前に患者さんに伝えることも重要である。

● 虫歯の予防と治療
唾液量が減少するシェーグレン症候群では、虫歯になりやすくなるため、口腔内をできるだけ清潔に保つ衛生管理が重要。水分補給も大切だが、糖分の入った飲み物やお菓子類は虫歯の原因になるので要注意。
● 口腔カンジタ症
口腔カンジタ症は、口腔内の乾燥によって発病する。含嗽剤によるうがいや抗真菌剤の内服で治療を行う。
参:https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjoms/55/4/55_169/_pdf

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年5月15日 木曜日

ドライマウス全般の原因、診断、治療 阪井丘芳先生

2014年5月11日 ソラシティカンファレンスセンター
演題「ドライマウス全般の原因、診断、治療」
演者:大阪大学歯学部 阪井丘芳先生
内容及び補足「
口腔領域に症状を呈する疾患の頻度としては、
ドライマウス 10%
舌痛症(心因性) 2~5%
扁平苔癬 1~2%
白板症 男性:0.04% 女性:0.007%
口腔癌 0.000002~0.00001%
唾液腺腫瘍 0.0000004~0.0000026%
といわれており、ドライマウスが高率に認められているし、近年増加してきている。

唾液は舌下腺、顎下腺、耳下腺の三か所から一日1000~1500ml分泌されいる。
唾液の成分は、99.5%が水分で、その他に、ナトリウム、カリウム、炭酸水素、無機リン、カルシウムなどの無機質とアミラーゼ、IgA、ラクトフェリン、リゾチーム、ラクトペルオキシダーゼ、ムチンなどの有機質からなっている。

唾液の作用としては
粘膜保護作用(粘々したムチンで食塊を形成し、ノドや食道、胃を気付付けにくくしており、インフルエンザなどの感染にかかりにくくしている)
消化作用(アミラーゼを含み、穀物に含まれるでんぷんを分解して麦芽糖に変え、吸収しやすくしている)
抗菌作用(ラクトフェリン、リゾチーム、ラクトペルオキシダーゼ、免疫グロブリンIgAなどの抗菌物質を含み細菌やウイルスを殺す)
粘膜修復作用(上皮成長因子、神経成長因子などが含まれ、皮膚や粘膜が傷ついた時に傷跡を残さず修復する)
としての役割がある。

ドライマウスの症状としては、
口の中の乾燥、ネバネバ感 舌の痛み(舌痛症) 舌炎 口内炎 話しにくい
口の中のヒリヒリ感、灼熱感(口腔灼熱症候群)  喉のひっつき  口臭
口唇の乾燥、ひび割れ  乾燥した食品を食べるのが困難、飲み込みにくい
夜中に口の中が乾いて何度も目を覚ます 虫歯 歯周病 酸蝕症(酸蝕歯)
食べ物の味がしない(味覚障害) 口の中がすっぱい、苦い(味覚異常) 
などがある。
ドライマウスになり易い人としては、
口で呼吸(口呼吸) 仕事や家庭などのストレス 薬の長期服用 更年期 鼻閉
生活習慣の乱れ(夜更かし、生活リズムが不規則など) 唾液腺の病気 外傷
食生活の乱れ(外食中心、朝食抜きなど) 精神的な病気(うつ病、不眠症など)
放射線治療  化学療法(抗がん剤など) 糖尿病 シェ-グレン症候群 喫煙
慢性関節リウマチ 脳血管障害 胃食道逆流症(逆流性食道炎) TCH
慢性腎臓病(腎不全、人工透析)  いびき・睡眠時無呼吸症候群  歯ぎしり
の状況が挙げられる。

唾液が減少するドライマウスにおいて生じる障害として、
口の異常乾燥感・不快感、
上部消化管障害、
感染症、
口臭、
摂食嚥下障害、
会話困難、
舌痛症、
齲歯・歯周病、
口腔粘膜疾患
などがある。

ドライマウスの原因としては以下のものが挙げられるが、頻度的には薬の副作用が多い。

薬剤としては
催眠・鎮静薬:ハルシオン、レンドルミン、リスミーなど
抗不安薬:デパス、リーゼ、セルシンなど
抗精神病薬:ドグマチールなど
抗うつ薬:ルジオミールなど
抗めまい薬:ボナミンなど
抗てんかん薬:アレ「ビアチン、テグレトールなど
抗パーキンソン薬:アーテンなど
降圧薬:アダラート、アムロジン、ヘルベッサーなど
利尿薬:フルイトランなど
抗ヒスタミン薬:アレジオン、ポララミンなど
抗潰瘍薬:タケプロン、ガスターなど
抗コリン薬:バップフォー、ポラキスなど
多岐、多種類の薬剤にわたっている。
薬剤の副作用の他に、
糖尿病、シェーグレン症候群、腎不全、更年期障害などの病態に伴ったもの、
ストレス、食生活の筋力の低下、加齢といったものもある。

ドライマウスに対するケアとして
薬に頼らない生活
会話を活発に表情豊かな生活
良く噛む習慣を付ける
軽い運動で自律神経を活発にする
口腔の保湿(マスクの着用など)
ストレスをためない
十分な水分の摂取(カフェインやアルコールを含まないもので)
刺激物を避ける
口腔ケア
が大切である。

診断に際しては、問診表が重要である。一般的には次の四項目に対して、0:全然ない、1:たまにあるが気にならない、2:いつも気になる、3:ひどく我慢できない、の四段階で評価している。
◆口の症状
  ・口の乾きが3か月以上続いている
  ・顎の下が繰り返し、あるいはいつも腫れている
  ・乾いた食物を飲み込む際にしばしば水を飲む
  ・水をよく飲む
  ・夜間に起きて水を飲む
  ・乾いた食品が噛みにくい
  ・食物が飲み込みにくい
  ・口の中がネバネバする
  ・口の中が粘って話しにくい
  ・口臭がある
  ・義歯で傷つきやすい
◆目の症状
  ・3か月以上、目の乾燥に悩まされている
  ・目に砂が入った感じが繰り返しある
  ・目薬を1日に3回以上使う
  ・目がゴロゴロ・ショボショボする
  ・目が乾く・涙が出にくい
  ・朝起きた時に目が開けられない
◆関節の症状
  ・朝起きた時に手足がこわばる
  ・手足を曲げると痛い
  ・関節が腫れている
◆最近の生活
  ・忙しかった
  ・ひどくショックを受けるようなことがあった
  ・心配事があった
  ・恐い夢を見る
  ・職場や家の中で嫌なことが多い
  ・この頃心配事があって気持ちが落ち着かない
  ・はっきりとした原因がないのに、いろいろ不安になる
  ・人の言動が気にさわってよくイライラする
  ・緊張した時に、ひどく汗をかいたり震えたりする
  ・ちょっとしたことでも気になって仕方がない
  ・自分の健康のことが心配で仕方がない
  ・ひどく几帳面で、きれい好きすぎる
  ・寝つきが悪かったり、眠っていてもすぐに覚めやすい
  ・毎日くつろぐ時間的余裕がない
  ・人から神経質だと思われている
  ・いつも緊張してイライラしている
  ・恐い夢で目を覚ますことがある

検査としては、唾液分泌量の検査(ガム試験、サクソン試験)、涙の分泌量の検査(シルマーテスト)、口唇の生検がある。特殊な検査としては、耳下腺造影検査や唾液腺シンチなども行われることがある。

治療としては、
1.日常生活指導
2.口腔内のケア
 1)口腔を清潔に保つ:プラークや歯石の除去
 2)不適合義歯の修復治療
 3)修復あるいは捕綴物の修理
 4)歯牙の鋭縁の除去
3.口腔乾燥そのものに対する治療
4.口腔乾燥に起因する合併症に対する治療
5.定期的な経過観察
が中心となる。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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