循環器系

2013年4月26日 金曜日

心不全 東京大学医学部 小室一成教授

2013年4月24日ヨコハマグランドインターコンチネンタルホテル
演題「心不全にならないためにはどうしたらよいか」
演者:東京大学大学院医学系研究科循環器内科学教授 小室一成先生
内容「現在心不全患者は米国で500万人、2040年には700万人を超えると予想されて、おり日本でも約100万人いると推定されています。日本人の死亡数で脳梗塞や心筋梗塞死は徐々に減少してきているが、心不全による死亡は徐々に増加してきています。

心不全患者さんの死因は心不全の程度が軽い時には突然死の割合が高く、心不全が重傷になると心不全死が多くなります。

心室同期障害(左右の心室が協調して働かなくなる状態)により心臓のポンプ機能の低下が原因であることがあり、そういった患者さんの治療にペースメーカーを埋め込み、心臓に伝わる電気信号の順序を整え、ポンプ機能を助ける心室再同期療法(CRT:Cardiac Resynchronization Therapy)が、致死性不整脈による突然死を予防する埋め込み型除細動器の機能を併せ持つCRT-D療法がおこなわれています。
心不全が悪化してくると、心移植しか治療法がなく、ドナーが見つかるまでは人工心臓を使って延命していたが、その期間は欧米では平均半年、日本では2.5~3年かかった。人工心臓の問題点はいくつかあり、そのもっとも大きな問題点は血栓ができることであり、心臓移植を行える状態になった人の1/3に脳梗塞が発症していた。近年人工心臓が改良され、拍動流から定常流にポンプの方式が変更されたことに伴い小型化でき、血栓形成の危険度も減少してきた。その結果人工心臓を入れている状態の予後が改善し、5年生存率が80%にまでなってきて、心臓移植の治療効果とそん色がない状況にまでなってきた。その結果、心臓移植を行う必要性が無くなり、人工心臓挿入自体が最終治療法の一つとなってきた。(現時点での人工心臓の問題点は、少なくなったとはいえ、血栓形成の危険があり、抗凝固剤の服用が必要であり、感染の危険性もゼロではないといった問題点がある。)その結果移植の適応として欧米では65歳未満となっている。
しかも予後に関しては、肺癌、胃癌、乳癌、結腸癌よりも心不全患者さんの方が非常に悪かった。

心不全の基礎疾患としては、高血圧35%、虚血性心疾患30%、弁膜症26%、心筋症15%、その他12%であり、高血圧のコントロールが重要となる。

高血圧から心不全が生じてくる機序としては圧負荷による心筋の肥大に伴う拡張障害と心筋梗塞による収縮障害、心筋梗塞部位以外の筋肉の代償性の過剰収縮に伴う肥大からくる拡張障害が心不全を起こしている。

心不全の病態別性別年齢別で見た時、75歳以上と以前で差がみられる。男性では75歳未満では虚血性心疾患から生じている収縮障害の割合が多いが、75歳以上になると拡張障害による心不全の頻度も実数も急激に増加する。女性の場合は、逆に75歳以前は拡張障害の度合いが徐々に増加し、75歳以上で虚血性心疾患が増えるために収縮障害の割合が急激に増加する。
心筋が能動的に拡張し心室内圧が下がり、左房圧よりも下がった時点で僧房弁が開き左心室に血液が流入してくるが、心筋の虚血や心筋の肥大があると、心室筋の拡張不全が起こる。その他に、加齢に伴って心筋の線維化が起こり、受動的に拡張障害が生じる。この機序にはアンギオテンシンⅡやアルドステロンが関与している。80歳以上ではこの変化はほぼ全員に見られるが、心不全を来さない人々がいることを考えると、心筋の拡張障害に+αの機序が加わって心不全になると考えられる。
プラスαとして考えられるものとしては、腎機能、血管内皮機能、貧血、肥満、糖尿病、心房細動、甲状腺機能が挙げられる。
心筋の肥大が起こる基礎疾患として、高血圧、弁膜症、心筋虚血、心筋症があるが、それぞれの病態・成因の主なものとして、虚血、老化、炎症が挙げられる。
弁膜症の原因のうちリウマチ熱は減少したので僧房弁狭窄は激減しているが、加齢に伴い動脈硬化からくる大動脈弁狭窄症が近年問題となっている。基本的な治療法は便置換術であるが、手術氏が20%近くあったが、TAVIやTAVRといった人工弁が開発され、心臓カテーテルによる治療が可能となった。
高血圧からの心不全が問題であり、厳格な血圧の治療により心不全が52%も減少するというデータがあり、積極的な治療が必要である。

降圧効果が強いオルメサルタンとテルミサルタンの比較試験でオルメサルタンよりも優意にテルミサルタンの降圧効果がよかったという報告を椎名一紀先生が報告している。メタボリックシンドロームへの効果も合わせて考えるとよりお勧めである。
合併症がない高血圧患者に対してはARBまたはCCB、または利尿剤の投与が薦められるが4割ぐらいしか目的の値まで下げられない。その次としてARBにCCBか利尿剤の追加となる。それでも7~8割の人しか目的に到達せず、三者併用としても1割の人が低下しきらない。この人たちを難治性高血圧患者として対応することになる。近年腎動脈周囲にある自律神経を切除する治療が注目されている。この治療法は1953年JAMAに内臓神経切除術として報告がある。非常に有効な治療法であったが、1割が手術死し、立ちくらみや6Lの多汗、失神、直腸膀胱障害など副作用がひどく、降圧剤が種々開発されることによりすたれた治療となっていった。近年カテーテルで腎動脈の内側から90度ずらして少し位置をずらしながららせん状に焼却する方法が開発され、有効で副作用もほとんどなく治療できることが阪大を中心に臨床研究されており、効果としては、non-dipper型であった人がdipper型に、心筋肥大の退縮、心筋拡張能の改善、腎機能低下の抑制、蛋白尿現象、睡眠時無呼吸症候群の改善などの効果が報告されており、近々臨床応用されるところまで来ている。その他に、頸動脈の圧受容体を刺激する治療法も研究されている。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年4月22日 月曜日

心電図の読み方 帝京大学 村川裕二先生

2013年4月20日 はまぎんホールヴィアマーレ
演題「心電図の読み方」
演者:帝京大学医学部付属溝口病院第四内科教授 村川裕二先生
内容「心房細動患者は2005年時点で約70万人、2030年には100万人を超えると推定されています。有病率は高齢になると著増します。日本においては、60歳男性では、約2%ですが、80歳男性では4.4%と増加しています。


以前は、心房細動の起源は心房筋の不規則な興奮と考えられていましたが、近年四本ある肺静脈の興奮が心房細動の原因である場合が多いことがわかり、心臓カテーテルを使った肺静脈の囲い込み(電気的な隔絶)を治療として行われることが増えてきました。


特に神奈川県は積極的に心房細動の治療としてカテーテルアブレーションが行われており、年間一万数千人行われるアブレーション治療の約1/5が、神奈川県の施設で行われています。以前は、「心電図学」と言われる医学の分野がありましたが、近年いろいろな検査機械が発達してきたため、それらの検査を利用したり、それらの検査により確定診断がつくようになってきたりしたため、「心電図学」と銘打った書籍はなくなりました。特に心房細動に関しては、診断や治療において進歩が著しく変化してきています。
発作性心房細動と慢性心房細動での脳梗塞発症率には差がないので、両者において抗凝固療法が必要であるが、実際は、発作性において抗凝固療法がおこなわれる頻度は慢性心房細動に比較して少ない。

心房細動の脈拍の治療として、心房細動波を消失させる治療であるリズムコントロールと、心房細動の脈拍数をコントロールするレートコントロールとに分けられます。2002年にアメリカ・カナダの65歳以上あるいは脳梗塞や死亡の危険性が高いと考えられる心房細動患者4060例を対象に二つの治療に分け生命予後を検討したAFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) Studyが発表され、リズムコントロールよりもレートコントロールの方が予後良好という結果が発表されました。

リズムコントロールをする薬剤としても差があり、AFFRIM試験のサブ解析で治療継続率が最も高い薬剤はβ―遮断薬でした。

発作性心房細動我慢性心房細動へ移行する率は基礎疾患により異なります。

追加情報①:
発作性心房細動:一週間以内に自然に停止する。
持続性心房細動:一週間以上持続する。
慢性心房細動:除細動されずに半年以上持続している心房細動)
追加情報②:
発作性心房細動の初発から慢性心房細動への移行時期
高血圧性心疾患:33~61か月
虚血性心疾患・リウマチ性心疾患:12~32か月
追加情報③

また、心房細動が起こる時間帯が年齢により異なり60歳未満では夜間帯が多く、自律神経の影響が考えられています。」

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年4月15日 月曜日

虚血性心疾患におけるEPAの役割 久留米大学病院 上野高史先生

2013年4月12日 ベイシェラトンホテル&タワーズ
演題「循環器疾患治療における高純度EPAの役割」
演者:久留米大学病院循環器病センター教授 上野高史先生
内容「アテローム(動脈硬化)血栓性イベントの発症リスクを有する集団でのアテローム血栓性イベントの発症を評価するREACH Registry試験の結果を見てみる。症例は全世界で68129人(日本人5197人)が登録された。対象者の内訳と結果を下に示す。

CAD(虚血性心疾患)患者のCVD(脳血管障害)発症は0.86と低く、CVD患者のCAD発症は0.51と低いのにCAD患者のCAD(MI)の再発は1.37、CVD患者のCVD再発は3.60と高いこととPolyvasucular Disease(多血管障害患者)のイベント発症率は高く、CAD+CVD+PAD(抹消動脈疾患)の患者はさらに高率にイベントを起こしていることである。
Seven Country Studyという7か国16集団の冠動脈発生率と生活習慣とくに食事との関連を明らかにした研究があり、日本では農村として田主丸、漁村として牛深が選ばれた。http://www.epi-c.jp/e110_1_0001.html

飽和脂肪酸の減量、ビタミンC摂取量の増加、喫煙率の低下が脂肪率の低下に寄与した結果になった。
薬剤溶出ステントを使った治療で、早期の冠動脈閉鎖は減少するが、長期治療による死亡率減少には効果がなかった。その後ステントが改良され、第二世代となったことにより死亡率の低下が期待でき、血管内視鏡で観察していても、黄色かった動脈硬化のある冠動脈が、黄色いところが減少してきている現象があり、血管造影中にアセチルコリンを注入し冠動脈の収縮変化を見る試験では、第二世代の方が収縮しなくなってきており、血管内皮機能の改善が見られている。このことが長期予後の改善に寄与していると考えられる。
日本で行われたコレステロールを低下させるスタチン治療に高純度のEPA製剤であるEpadelを追加投与するかしないかの試験JELIS研究の結果で冠動脈イベントの一次予防・二次予防ともに有効であることが示された。


特に心筋梗塞がありPCI(心臓カテーテルによる治療)施行例では41%もイベントが低下している。
EPAやAA(アラキドン酸)は測定値に幅があり、基準値内の入っている人でも、EPA/AAの比を取って見ると、異常値に入る人も少なくなく、この日が重要であると考えられる。JELISのサブ解析でEPA/AAが冠動脈イベントのマーカーとしても重要であることが示されている。

アメリカで当初はEPAを生成する技術がなかったので、心血管疾患の二次予防にはEPA+DHA製剤2~4gの投与が推奨されていたが、最近はEPAだけのものが生成できるようになったので、高純度のEPAの投与が推奨されている。というのもDHAの投与で虚血性心疾患の予防効果が確認されていないからである。
脳内にあるDHAに関しては、アイソトープでラベルしたものを追いかけた実験があり、脳内に到達したEPAが代謝され、DHAに変換されたものが主であった。

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2013年4月15日 月曜日

心臓インターベンション治療の進歩 東海大学 伊苅裕二先生

2013年4月12日 ベイシェラトンホテル&タワーズ
演題「インターベンション治療の進歩」
演者:東海大学医学部付属病院循環器内科教授 伊苅裕二先生
内容「WHOの2008年の死因統計で虚血性心疾患(12.8%)、脳血管障害(10.8%)、下気道肺感染症(6.1%)、慢性閉塞性肺疾患(5.8%)、感染性下痢(4.3%)、HIV/AIDS(3.1%)、肺癌(2.4%)、結核(2.4%)、糖尿病(2.2%)、事故死(2.1%)となっており、一位の虚血性心疾患の治療が大事である。内科的な治療として心臓カテーテル治療がある。1929年ドイツの泌尿器科医Forssmanが尿道カテーテルを自分の血管に入れ撮影したところ心臓にまでカテーテルが入っていたことが、この治療の走りである(だたし、このことがもとで病院を首になった)。のちにこのことが評価され1956年にノーベル賞をもらっている。
1958年小児科医のStonesが心臓の冠動脈が出ている場所であるValsalva洞にカテ先を置き、造影していた際に、冠動脈にカテ先が入り込んで心停止になったが、この事故がもとで、心臓の血管を造営するという発想が出てきた。
Judkinsがカテの形をいろいろ工夫し、世界的に爆発的に行われる検査となった。
1977年Gruentzigがカテ先にバルーンをつけそれを膨らませることにより細くなった血管を押し広げる治療PTCAを編み出した。
PalmazとSchatzが拡げた冠動脈にステントを留置する方法を開発し、Faroticoがステントの再狭窄を減らすために血管内皮がステントの中を分厚く覆わないように薬剤が持続的にステントから流出する薬剤流出ステント(Drug Eluting Stent:DES)を開発した。初めは鼠径部(股の所)からカテーテルを入れていたが、止血に時間が非常にかかることと患者さんから手からやってほしい要望が重なったので、上腕動脈から行う方法を実施することになった(最近ヨーロッパ心臓病学会が橈骨動脈:手首の親指の方にある動脈からの心臓カテーテル検査・治療の方が大腿動脈:鼠径部の動脈のアプローチよりも安全であるとのコメントを出した)。その際、今までのJudkinsのカテーテルだとうまく左冠動脈に入らず、Ikariカテーテルを考案することになった。台湾の先生が、Ikariカテーテルで右冠動脈も簡単に造営できることを発表してくれ、Ikariカテーテルの世界的な売り上げが増えた。
Ikariカテーテル
その後治療は進歩し、冠動脈の狭窄部位の血栓を吸引しながら血栓を減らしていく方法が行われるようになったが、最近はエキシマレーザーで生殖を流しながら行うと、血栓が綺麗に水になり、吸引する必要がないことがわかってきた。
カテーテル治療として現在東海大学で行っているものとしては以下のものがある。
頸動脈狭窄症例のステント挿入などの治療
高血圧患者に対する腎臓脈の除神経治療
EDのうち動脈性のも
慢性血栓閉塞性肺高血圧(CTEPH)
僧房弁交連切開術
ASD(心房中隔欠損症)のカテーテルによる穴の閉鎖術
経皮的大動脈弁置換術
最近は19G(ゲージ)の細いカテーテルを開発しており、このカテを使って行った場合4分の圧迫止血で動脈のカテ挿入部の出血を完全に止めることができるのだが、カテが高価すぎて日常診療で利用するためには、さらなる工夫が必要である。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年4月15日 月曜日

神奈川EPA研究会オープニングリマークス 増田卓先生

2013年4月12日 ベイシェラトンホテル&タワーズ
演題「神奈川EPA研究会オープニングリマークス」
演者:北里大学循環器内科教授 増田卓先生
内容「デンマーク人白人とグリーンランド・イヌイットの心臓死の差が食事中の脂肪酸n-3/n-6(ω-3/ω-6)の比率の違いによるものだという考えからEPA製剤エパデールが作られた。

近年食生活の欧米化により日本人の動物性脂肪の摂取量が増え、魚油の摂取量が減少し、相対的にEPAの摂取量が低下しているなかで、脳梗塞や心筋梗塞が増加している。

EPAの多面的効果を考えるとプラークの進展抑制、抗血小板作用、中性脂肪・レムナントの低下作用、抗不整脈作用、軽度の降圧作用、血管の内皮機能改善作用が挙げられる。
日本においてスタチンが投与されている脂質異常症の症例にEPAを追加投与した人の臨床研究JWLISの結果冠動脈のイベント、突然死や心筋梗塞の頻度、不安定狭心症も減少した。虚血性心疾患がある人の二次予防においては有効な治療法として認識されるようになった。

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