循環器系

2013年9月30日 月曜日

本には載っていないACSの心電図診断 小菅雅美先生

2013年9月24日 横浜市健康福祉総合センター
演題「本には載っていない急性冠症候群の心電図診断」
演者:横浜市立大学付属市民総合医療センター 心臓血管センター客員准教授小菅雅美先生
内容「急性冠症候群Acute Coronary Syndrome(ACS)は病歴、身体診察から本疾患が疑われ、心電図所見、血液中の心筋マーカーの測定によってなされる。
特に心電図所見が重要で、STの上昇があるかどうかにより治療法が異なる。
NSTACS (Non-ST Elvation Acute Coronary Syndrome)は冠動脈が完全閉塞に至っておらず、早期のリスク管理、薬物療法が主体となるが、STACS (ST Elvation Acute Coronary Syndrome)は冠動脈の完全閉塞を来しており、早期の再灌流療法が必要で心臓カテーテル検査及び治療ができる施設に可及的早期に搬送すべきである。

このような心電図で異常を見つけることは困難であるが、以前の心電図

があると、ST部分の変を見つけることができるかもしれない。それも現実的には困難なのではあるが、一時間後の心電図をとることが出来さえすれば、本症例が、前壁の心筋梗塞であることは容易に診断できるはずである。

心電図変化を時系列でみてみると

となるが、この超急性期のHyperacute T waveの状況においては、心筋が壊死しておらず、トロポニンTも陰性であるので、過去の心電図との比較と、時間をおいての心電図再検査が大切な情報となってくる。
ここで問題となる点として、心電計の自動判定がある。実際、Hyperacute T波と思われるものに対して、T波増高、負荷可との判定があった。そこで12誘導の日本で代表的な二社の解析制度を比較したデータを見てみよう。

実際の波形の解析結果の差を見てみよう。


このような差が出てくる理由は、自動判定に使われている判定のアルゴリズムの差による。
不整脈においても差が出ている。

実際の心房粗動の波形の解析を見てみると、

健診の様な正常心電図が圧倒的に多い環境下においての自動判定によるスクリーニングは、それなりの効果が期待できるが、病院においての心電図の判定においては、専門医の目を通す必要があることがわかる。

それ以外に、ST上昇の診断において紛らわしいのは、早期再分極といったSTの正常亜型の波形である。
参:早期再分極の臨床的特徴(早期再分極(波)は、以前は後棘と呼ばれ、normal varinatの1所見で、臨床的意義は無いと考えられていた。しかし、早期再分極波はJ波として知られていた心電図波形の表現であり、不整脈の出現と密接な関連がある場合があり、ことに特発性心室細動の基質として注目されるようになり、臨床的に関心を集めるようになった。
  Gussakは、早期再分極の臨床的特徴として、下記の諸点をあげている。
  1) 早期再分極(波)の健常者での1~2(~5)%に認められる。
  2) 若年者に多く、加齢とともに正常化傾向を示す。
  3) 運動家に多く認める。
  4) 閉塞性肥大型心筋症、心室中隔欠損症、心室中隔肥大例、検索肥大例、コカイン中毒例に多く認める。
  5) 男性に多く認める。
  6) 家族出現例がある。
  7) Brugada型心電図との合併例が少なくない。
  8) 急性心筋梗塞、心膜炎、心室内伝導障害との鑑別診断が必要である。
Gussak I,Antzelevitch C:J Electrocardiol 33(4):299,2000

Boineauが下方早期再分極の代表的心電図所見として例示した第2 ,3, aVF誘導の心電図波形:QRS波起始部のスラー、緩徐なQRS波上行脚j、急峻な内効果様振れ、QRS波形の非対称性(斜塔、leaning tower), J波、上方凹のST上昇、陽性T波などの諸所見が認められる。
Boineau JP:J Electrocadiol 40:3.e1-e10,2007

STの波形は性差と年齢で異なってくる
Female patternはJ点で1mV未満であり、Male patternはJ点で1mV以上でありST角は20度以上である。

心筋梗塞の心電図におけるSTの診断基準が2012年のCirculationで以下のように改定された。


症状に関しては、急性心筋梗塞と診断された796例中148例の臨床症状の検討(adjusted odds ratio, 95% confidence intervals)では、右腕への放散痛(2.23, 1.24-4.00)、両腕への放散痛(2.69、1.36-5.36)、嘔吐(3.50、1.81-6.77)、前胸部中央の痛み(3.29、1.94-5.61)、冷や汗(5.18、3.02-8.86)が多く、教科書的に記載されている心筋梗塞に特徴的だと言われている安静時痛(0.67、0.41-1.10)、左腕への放散痛(1.36、0.89-2.09)よりも頻度が多かった。

また、横浜市立大学付属市民総合医療センターを受診されたSTEMI457例(女性106:男性351)の検討では(女性の数:男性の数、有意差がある確率)、年齢(72:62、P<0.001)、高血圧の割合(70%:56%、P=0.019)、糖尿病の割合(36%:26%、P=0.047)、脂質異常症のある割合(51%:38%、P=0.019)、非特異的症状(45%:34%、P=0.033)、あご、ノド、首、肩、腕、手、背中などの胸部痛以外の痛み(20%:7%、P<0.001)、嘔気(49%:36%、P=0.013)と男女差があった。


AMI患者連続1410例を対象とした観察研究(J-LOE P3)では、女性のAMI患者で発症から入院までの時間が、男性で平均7.2時間であるのに対し、女性は12.4時間と有意に長いことも報告されている。

急性下壁梗塞において、80~90%は右冠動脈が栄養しているが、10~20%は左回旋枝が栄養している。どの誘導が変化しているかをとらえて考えることが、この違いを疑うきっかけにもなる。
胸部誘導は、V1~V6にかけて、連続的に変化しているが、四肢誘導はⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF誘導は連続して配列していない。心電図の変化を連続したものとしてとらえるためにCabrera Sequenceという概念が提唱された。

右上からaVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ誘導の順で表示する方法である。それぞれの誘導は、上位側壁、下位側壁、心尖部、左下壁、心尖部より、右下壁をそれぞれあらわしていると考えることができる。
"ST上昇だけで解釈する心電図"

右室梗塞は右室の拡張不全による右室流入障害があるため静脈圧が上昇し、頸静脈怒張、四肢冷感、血圧低下などが出現します。特に虚血性心疾患に良く使われる亜硝酸剤が禁忌なので注意が必要である。心電図でV1、V3R~V6RにおいてのST上昇で診断される。ことにV4Rの1mm以上のST上昇は重要である。Ⅲ誘導のST上昇が一番強い場合には、右胸部誘導を取る必要がある。
また、後壁の心筋梗塞においてはV7-9の誘導を取らないと、通常の12誘導からは判断できない。

【右側胸部誘導】胸部誘導を正中線に対称に右前胸部に付けたもの
 V3R:V3相当の右胸壁上の点
 V4R:V4相当の右胸壁上の点
 V5R:V5相当の右胸壁上の点
 V6R:V6相当の右胸壁上の点
【背部誘導】V4-V6と同じ高さで背部に付けたもの
 V7:V4と同じ高さで後腋下線との交点
 V8:V4と同じ高さで左肩甲骨中線との交点
 V9:V4と同じ高さで脊椎左縁との交点


実際の右室梗塞の心電図を見てみよう。

図のV3R、V4R、V5RでSTが上昇しているのが分かる。Actualは実際に電極を張った際の記録であるが、Synthesizedはコンピュータが通常の12誘導の心電図から計算して導き出したV3R-V5Rに相当する波形である。ほとんど差がないことが見て分かる。
次に後壁梗塞を見てみよう。

急性前壁心筋梗塞(antAMI)の波形と紛らわしいものの一つとしてタコツボ心筋症(TC)がある。

上図のように、冠動脈に病変がなく、左室の壁運動として心尖部の心筋がほとんど動かず、心基部のみが収縮するので、左室造影で蛸壺のように見えるものである。
TC 23例とantAMI 342例を比較したところ、TC例では高齢(70 vs 61歳)であり、女性が高率で(85 vs 15%)、心電図では異常Q波を認めない例(42 vs 26%)、対側性変化である下壁誘導のST低下を認めない例(94 vs 51%)が高率で、最大QTc間隔は延長し(567 vs 489mV)、最大ST上昇は軽度(5 vs 3mm)、ST上昇(肢誘導は>0.5mm、前胸部誘導は>1.0mm)を認める誘導数が多かった(8 vs 6)。その上、ST上昇の誘導が異なり、TCでは-aVR誘導のST上昇(=aVR誘導のST低下)が最も高率でV1誘導のST上昇が最も低率であった。aVR誘導のST低下を認め、V1誘導でST上昇を認めない場合はTCと診断すると、感度は91%、特異度は96%であり、心電図指標の中で最も良好だった。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年9月24日 火曜日

虚血性心疾患の心電図診断と治療 小菅雅美先生

2013年9月11日 けいゆう病院
演題「虚血性心疾患の心電図診断と治療」
演者:横浜市立大学付属市民総合医療センター 心臓血管センター客員准教授小菅雅美先生
内容「急性冠症候群Acute Coronary Syndrome(ACS)はUA(Unstable Angina:不安定狭心症)、NSTEMI(Non-ST Elvation Myocardial Infarction:非ST上昇型心筋梗塞)およびSTEMI(ST Elvatioin Myocardial Infarction:ST上昇型心筋梗塞)そして突然死がある。その診断根拠となるのは、病歴、身体診察、心電図所見、血液中の心筋マーカーである
心電図の所見は

心筋梗塞の心電図の時間的変化は、先ず、該当する誘導で、T波の増高があり、STが上昇してきて、異常Q波(R波の減高)が生じ、冠性T波と言われる左右対称性の陰性T波が出てきて、その後に時間をかけて陰性T波が消失してくる。
この、最初の変化のacute hyper Tと言われるものに似ているのが、高カリウム血症の際のT波の変化です。血清K値の上昇に伴いT波が増高し、その後にQRS幅も増大してくる。

分かりやすく理解するために、心筋梗塞による変化を「とんがりコーン」に、高カリウム血症の変化を「バラのとげ」に例えられる。

心筋梗塞の際に心電図所見があまりひどくないように思えて、実は重症冠動脈病変である場合がある。

心尖部を超えて下壁の方まで左の冠動脈が灌流(Wrapped LAD)している場合には、左冠動脈の閉塞で(A)のように心電図が変化します。心尖部まで灌流していない場合には、心尖部心筋の活動がミラーイメージで加算され、STの低下がより強く出てくる。STの低下が軽い方がより広範囲の心筋が壊死している場合もある。
Clin. Caardiol. 21 562-566 (1998)
臨床症状:急性心筋梗塞と診断された796例中148例の臨床症状の検討(adjusted odds ratio, 95% confidence intervals)では、右腕への放散痛(2.23, 1.24-4.00)、両腕への放散痛(2.69、1.36-5.36)、嘔吐(3.50、1.81-6.77)、前胸部中央の痛み(3.29、1.94-5.61)、冷や汗(5.18、3.02-8.86)が多く、教科書的に記載されている心筋梗塞に特徴的だと言われている安静時痛(0.67、0.41-1.10)、左腕への放散痛(1.36、0.89-2.09)よりも頻度が多かった。
また、横浜市立大学付属市民総合医療センターを受診されたSTEMI457例(女性106:男性351)の検討では(女性の数:男性の数、有意差がある確率)、年齢(72:62、P<0.001)、高血圧の割合(70%:56%、P=0.019)、糖尿病の割合(36%:26%、P=0.047)、脂質異常症のある割合(51%:38%、P=0.019)、非特異的症状(45%:34%、P=0.033)、あご、ノド、首、肩、腕、手、背中などの胸部痛以外の痛み(20%:7%、P<0.001)、嘔気(49%:36%、P=0.013)と男女差があった。

 
ノドが痛いと訴えた患者さんは一般医からの紹介患者で、「ノドの痛み」をより詳しく聞くと、速足で歩くとノドが痛く、休むと痛みはなくなり、最近痛みが強くなり、冷や汗も出てくるようになったので受診したとのことで、UAを疑われ、精査・加療目的の紹介患者であった。症状を聞くだけで終わるのではなく、症状の付帯的状況や時間経過をより詳しく聞くことが大切であると実感させられる症例であった。
検査所見や治療方法においては男女において有意な差はなかった。

心筋梗塞の胸痛の強さで四段階に分類での頻度は、4/4:死を感じる痛み=9%、3/4:うずくまる痛み=49%、2/4:普通に動ける痛み=32%、1/4:ほとんど気にならない痛み=10%であり、ここから推察されることは、4/4+3/4の58%は救急車を利用する可能性が高いが、2/4+1/4=42%の患者は徒歩で来院する可能性が高いことである。予後に関しても、一般的には、胸痛が強いほど重症と思われるが、1/4の症例の院内死亡率がもっとも高く、症状が軽いため、受診までの時間経過が長いことや、受診しても、重病感がないため対応が遅れがちになることが関与していると思われる。
AMI患者連続1410例を対象とした観察研究(J-LOE P3)では、女性のAMI患者で発症から入院までの時間が、男性で平均7.2時間であるのに対し、女性は12.4時間と有意に長いことも報告されている。

非ST上昇型急性冠症候群NSTE-ACSにおいて予後不良因子の一つとして入院時心電図でのaVR誘導でのST上昇があり、この所見は左主幹部または三枝病変(LMT/3VD)が存在している所見と考えられ、横浜市大で症状出現後48時間以内に冠動脈造影を施行しえたNSTE-ACS症例367例の検討では、aVRに異常を認めなかったA群、aVRでST上昇0.5mm以上を認め、6時間以内に50%以上改善(ST resolution)したB群、ST上昇後も改善認めなかったC群の三群人比較において、それぞれの予後測定因子の数値は、年齢(66±11、69±8、72±10:p<0.001)、高感度CRP(0.534±1.351、0.617±1.121、0.960±2.049mg/dl:P=0.12)、心筋トロポニンT陽性例(39%、58%、64%:P=0.001)、LMT/3VD例(7%、32%、74%:P<0.001)であった。入院後30日のイベント発生(死亡、心筋梗塞)は1%、6%、21%(P<0.001)であった。多変量解析で、aVR誘導のST resolutionの欠如は入院後30日のイベント発生を予測する最も強力な因子だった(OR:5.62、95%CI:2.10-64.1 P=0.02)。
NSTE-ACSに対してクロビドグレル(プラビックス)の投与が勧められているが、重症三枝病変や左主幹部病変患者において施行されるCABG(冠動脈バイパス術)においては、投与日から5日以内に手術が行われた患者において、出血のリスクが上昇するため、プラビックスの投与を控えるべきだとの意見がある。しかし、入院中にCABGが行われる率は9~21%であり、しかも緊急CABGはもっと少ない。
572例のNSTEのACS症例においてCABGが必要だと考えられた左主幹部病変+三枝病変患者は112例であり、そのうち緊急でCABGが必要であると考えられる重症例は55例であった。この10%にも満たない症例のため、プラビックスの投与を躊躇することは一考を要すると考える。
参:心筋梗塞のまとめのHP

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年9月 2日 月曜日

糖尿病の管理 横浜市民病院 根岸耕二科長

2013年8月30日 ホテルニューグランド
演題「より良い血糖コントロールを目指した糖尿病患者の管理 ~循環器内科からの提言~」
演者:横浜市立市民病院循環器内科科長 根岸耕二先生
内容及び補足「細小血管障害発症予防のためにはHBA1cが7.0未満にコントロールしましょうというコンセンサスは得られているが、大血管障害ATISの予防に関しては、まだエビデンスがない状況である。大血管障害を予防するために、より良い血糖コントロールという観点から考えると、低血糖の回避と血糖変動幅の縮小が必須であると考えられる。というのも、低血糖を起こすと、①血糖を上昇させるためにカテコールアミンのサージが起こり、このカテコラミンの上昇がイベント発症の引き金になりうること、②低血糖刺激により分泌されるサイトカインによる障害、③低血糖による内皮障害、などによる危険もある。
その他にいくつかの興味ある研究が報告されている。
① 1987年に発表されたホノルルハートスタディは食後一時間の血糖値で予後を見ていて、きれいな相関を認めたこと。
② イギリスで行われたUKPDS研究の10年後の解析で、当初認められなかった、糖尿病の厳格な治療が10年たってその追加調査で予後に差が出てくることが分かり、Legacy Effect(メタボリック・メモリー)と表現され、糖尿病における早期の治療が有効であることが示された。

③ 厳格な血糖コントロールが低血糖発作を誘発しその結果として死亡率を上昇させる可能性が出てきたこと。

などから、低血糖が生じにくいこと、食後血糖値を抑え、血糖変動幅を小さくすることができる薬剤が望ましいといれる。DPP-Ⅳ阻害薬がこれらの問題点を解決してくれる薬剤として期待されている。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年9月 2日 月曜日

循環器医からみた抗血栓療法 北里大学 阿古潤哉教授

2013年8月26日 ローズホテル横浜
演題「循環器医からみた抗血栓療法」
演者:北里大学医学部循環器内科学 阿古潤哉 教授
内容及び補足「高齢者の問題は地方・農村地区と考えられやすいが、高齢者人口の増加という観点から見てみると、1位:埼玉、2位:東京、3位:神奈川、4位:千葉、5位大阪と都市部に集中している。地方においてはもともと高齢者が多く、増加率は小さい。
脳塞栓症を起こす原因疾患としては、心房細動、心不全が圧倒的に多い。
その中の心房細動は、年齢とともに直線的というよりも指数関数的に増加してくる。


心房細動による脳梗塞は大梗塞となることが多く病態も重症であることが多い。

従って、抗凝固療法の適応となるが、その指標としてCHADS2スコアが利用されている。このスコアは、スコアが0または1の症例が圧倒的に多く、それらの症例においての抗凝固療法の必要性の判断が困難であったために、CHA2DS2VAScスコアが新たに提唱された。


抗凝固療法の合併症として心配なのは脳出血であり、その点を考慮してつくられたスコアがHAS-BLEDスコアです。2点以下であれば出血のリスクが少ないという評価になる。

また心房細動が持続性の場合と発作性の場合における脳塞栓症の発症頻度は変わらないということがわかっており、発作性の患者さんにおいても抗凝固療法が必要である。

ワーファリンのコントロールの指標としてPT-INRがあり、一般的には2.0~3.0に保つことが必要とされてきた。
しかし本邦においては70歳医所の高齢者ではINR<1.59では重症虚血による塞栓症が増加し、INR>2.6では重症出血が増えるのでINRが1.60~2.59での間でコントロールするのが望ましいと考えられるようになった。

13.Yasaka M, et al.: Intern Med 2001; 40: 1183-1188
さらに、非弁膜性の心房細動患者にワーファリンとアスピリン+クルピドグレルの併用投与での効果を比べた試験であるがTTR(time in Therapeutic Rage)≧65%の群で認められていたワーファリンの有用性がTTR<65%になると消失することがわかり、わーらりんの投与量が治療域にコントロールされている時間が大切であることが示された。

Circulation, 2008 ; 118 : 2029~2037
しかし、現実においては、ワーファリンの投与でTTRが60%以上に満たされている人たちは70歳未満では半数にも満たず、INRが緩く設定されている70歳以上でも77%に過ぎず、ワーファリンによる抗凝固療法においての大きな問題点となっている。

併用薬による血中濃度の変化や、食事との関係など、使い図来店が多くその改善を目指して開発された薬剤がここ数年使えるようになってきた。

それぞれの薬剤においていくつかの特徴があるが、服薬コンプライアンスの観点からは一日一回のものが望ましい。薬剤の血中モニタリングの方法が現時点では有効なものがなく、肝障害症例、腎障害症例における薬剤の減量などいくつかの問題点がある。ダビガトランは用量設定二種類において臨床試験が行われているため、減量についてのデータがあるが、その他の薬剤については情報がなく、むやみに減量して、塞栓症を起こす危険を侵すことは避けるべきであろう。併用薬座位においてはダビガトランが心房細動の心拍数下げるワソランと二より血中濃度が上昇することがあるため、減量する必要があり、併用投与初期3日間においてはダビガトラン服用をワソラン服用の2時間前にする必要がある。アピキサバンにおいてはヘルベッサーとの併用が問題であるが、臨床的にどうしても併用しなければならない場面はそう多くはないであろう。」

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年9月 2日 月曜日

低体温療法 横浜市大病院 田原良雄講師

2013年8月26日 ローズホテル横浜
演題「心肺蘇生における新たな試み 低体温療法」
演者:横浜市立大学付属市民総合医療センター心臓血管センター講師 田原良雄先生
内容及び補足「心肺停止患者の蘇生において自己心拍が再開しても、意識が回復しない患者さんの社会復率を改善するための治療法として低体温療法がある。
低体温療法の効果としては①再灌流障害を防ぐ、②脳代謝を抑制し酸素消費量を減らす、③脳内Ca2+の恒常性を改善することにより脳神経障害を軽減する、ことが期待されている。
2010年のAmerican Heart Associationのガイドラインにおいては、『病院外での心停止後自己心拍が再開した昏睡状態の患者に対して低体温療法を施すことが推奨』されています(エビデンスレベルClassⅠ, LOB B)。
2002年のNEJMにオーストラリアでの多施設RCTで心停止後正常体温に維持した群と低体温(32-34℃)にした群の神経学的予後と生存率を比較した臨床研究が発表され 、低体温群の方が6か月後の生存率が高いことが示され、その後同様の結果が報告されている。

横浜市大病院の患者さんでも低体温療法を行うことにより生存率は7%から27%に、救命しえた患者さんの社会復帰率も14.4%から31.6%に改善している。
今までの研究結果からNEJM September 23, 2010:1256-1264に低体温療法の適応患者として、①目撃者のいる心停止(初回リズムがVF or VT)の成人、②蘇生後自己心拍が再開、③昏睡状態(GCS<8)、④血行動態が安定、が条件として挙げられている。
逆に低体温療法の効果が見込めない適応外患者の条件としては、①来院時に鼓膜温度が30℃以下、②心停止する前が昏睡状態、③頭蓋内出血、④血行動態の不安定、⑤重症な敗血症、⑥妊娠中、⑦終末期の疾患、⑧血液凝固異常、が挙げられている。
低体温療法の実際としては、Circulation January 15, 2013;127:244-250で提唱されている方法としては以下のような流れになる。

低体温療法を行っている施設は救急救命センターのうち2008年においては40%程度だったのが2012年においては80%に上昇している。これらの施設においてのやり方は様々だが、心停止後6時間以内に32-34℃の体温に下げ、12-24時間維持する点は共通しているが、復温については、まだ共通の取り決めはない。冷却方法においても、さまざまな方法があり、その効果の差や、設備費、低体温維持に必要な人材などいろいろな議論点があり、まだ統一した見解はないが、低体温療法の開始が1時間遅れるほど死亡率が20%上昇するという研究や、34℃よりも32℃の方が6か月後の後遺症なしの生存率が高かった(下げ過ぎは除脈が生じ、さまざまな合併症の頻度が増加する)などの報告もあり、各施設にあった方法がとられているのが現状である。

原因疾患においても、予後において差があり、J-Pulus-Hypo研究の281例中、要綱な社会復帰を達成できたのはVF群では62%であるのに対し、無脈性電気活動(PEA)では35%、心停止(Asystole)では6%であった。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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