循環器系

2013年10月17日 木曜日

大動脈弁狭窄症の最新の治療動向 日比 潔先生

2013年10月8日 ホテルニューグランド
演題「大動脈弁狭窄症の最新の治療動向」
演者:横浜市立大学付属市民総合医療センター 日比 潔先生
内容及び補足(含質疑応答)「大動脈弁狭窄の原因疾患は主に退行変性51%、先天性二尖弁の切開か36%、リウマチ性炎症9%が主である。70歳以上の高齢者においては、それぞれが48%、27%、23%と、リウマチ性の炎症によるものが多いが、50歳未満においてはそれぞれが50%、25%、18%と退行変性がおおい。
臨床所見では胸骨右縁第二肋間に最強点を有する駆出期漸増漸減性の雑音で首に放散する。
病態の重篤化に伴って雑音のピークは遅れてくる。
ASの雑音は左室容量を増大させる手技(脚の拳上、蹲踞、バルサルバ手技の解除、心室性期外収縮後の拍動)により増大し、その逆で減弱する。この点が肥大型心筋症の雑音では逆になる。また、狭窄度が進行してくると合併している僧房弁閉鎖不全の音は酷くなる。
通常は無症状で経過し、症状が出現した時にはかなり病態が進行していると考えられている。一般的には狭心症で5年、失神で3年、心不全で2年程度の経過で死に至るとされている。

従って症状が出てくる前に重症度を評価して、治療方法や経過観察の仕方を検討しておく必要がある。主に心臓超音波検査により重症度は判定される。

手術適応に対しては、大動脈弁置換(AVR)の推奨度は以下のようになっている。
Class Ⅰ:①症状を伴う高度AS、②冠動脈バイパス術(CABG)を行う患者で高度ASを伴うもの、③大血管または弁膜症にて手術を行う患者で高度ASを伴うもの、④高度ASで左室機能がEFで50%以下の症例。
Class Ⅱa:CABG、上行大動脈や弁膜症の手術を行う患者で中等度ASを伴うもの。
Class Ⅱb:①高度ASで無症状であるが、運動負荷に対して症状出現や血圧低下を来す症例、②高度ASで無症状、年齢・石灰化・冠動脈病変の進行が予測される場合、手術が症状の発現を遅らせると判断される場合、③軽度なASを持ったCABG症例に対しては、弁の石灰化が中等度から重度で進行が速い場合、④無症状でかつ弁口面積<0.6cm2、平均大動脈-左室圧格差>60mmHg、大動脈弁通過血流速度>5.0m/sec
Class Ⅲ:上記Class ⅡaおよびClass Ⅱbに上げられている項目も認めない無症状のASにおいて、突然死の予防目的のAVR

AS患者の無症状の症例の1%に突然死が見られ、無症状で高度狭窄症例においては2年以内に宍道湖が多く、高齢者では症状から区別がつきにくく定期的な心エコー検査などでの左室機能や弁口面積の狭窄度のチェックが必要である。
2002年からヨーロッパでは経カテーテル的大動脈弁植え込み術(TAVI:Transcatheter Aortic Valve Implantation)が行われるようになり、日本においては2012年9月にリンr承知腱が終わった。3施設で行われた臨床治験では64例に行われ1か月の死亡率が8%、1年後の死亡率が15%と海外の治療成績と同等の結果であった。大動脈弁を広げたり、弁を植え込む際には高頻度でペーシングをし、一時的に心拍動を停止させてから行っている。
大動脈弁は円形ではなく楕円形であるため、長径に合わせて人工弁の大きさを選択すると大動脈が破裂する危険があり、短径に合わせるとARが生じることが問題となっている。その他に、脳梗塞が経過中に5%程度発症しているのも問題である。
バルーン拡張型のサピエンXTや自己拡張型のコアバルブなどの弁が開発されている。」

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年10月17日 木曜日

循環器疾患の心拍数管理のグローバル・スタンダード 百村伸一先生

2013年10月5日 ザ・プリンスパークタワー東京
グローバル・スタンダードへ向かうわが国のβ遮断薬療法
演題「循環器疾患の心拍数管理のグローバル・スタンダード」
演者:自治医科大学付属埼玉医療センター センター長 百村伸一先生
内容及び補足(含質疑応答)「心拍数と寿命においては逆の相関がすべての生物にいられ、人間だけがその関係図から逸脱している。

1977年に健診を受けた40から64歳の日本人573人を1994年まで経過を見たが、心拍数を60bpm未満、60-69、70-79、80-89、90以上に分けたところ、60-69bpmの群の死亡率が14.3%と最も低く、90bpm以上の群が38.2%と最も高かった。
正常血圧および高血圧患者において観察開始時の心拍数と最終の心拍数で四群に分けて心血管死の危険度を見てみると、もともと心拍数が低い群と治療などにより心拍数が低下した群のリスクが最も低く、観察開始時も最終時にも高値である群の予後が最も悪かった。

収縮不全の患者におけるβ遮断薬の治療効果は、投与量に応じて効果が増大する部分もあるが、ある程度の所で頭打ちとなる。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年10月17日 木曜日

「慢性心不全治療のグローバル・スタンダード 筒井裕之先生

2013年10月5日 ザ・プリンスパークタワー東京
グローバル・スタンダードへ向かうわが国のβ遮断薬療法
演題「慢性心不全治療のグローバル・スタンダード」
演者:北海道大学大学院医学研究科 循環病態内科学教授 筒井裕之先生
内容及び補足(含質疑応答)「心不全患者にβ遮断薬を始めて使ったのは1975年のWaagsteinらによる発表で、ほとんどの循環器医は懐疑的、ごく少数の症例のみ有効な治療法と考えられていた。

その後1990年台になってCIBISやU.S.Carvedilol試験が行われ、β遮断薬の心不全治療における有効性が確認されるようになってきた。
1999年に発表されたCIBISⅡにおいてはメインテートの治療により34%もリスクを低減できた。

日本不整脈学会のHPに心不全治療ガイドラインが掲載されている。
心房細動に関しては2008年にガイドラインが策定されており、
その後、緊急ステートメントや部分的な改訂版が出されている。
β遮断薬有効性の作用機序としては①心拍数減少に伴う心筋消費エネルギーの節約、②拡張期特性の改善、③レニンアンギオテンシン系の抑制、プロスタグランジンの放出を介する血管収縮の抑制、④カテコラミンによる心筋障害(Ca過負荷)の抑制、⑤抗不整脈作用、⑥心筋線維の破壊の抑制などが指摘されている。
心拍数を低下させることによる効果を見るために、Ivabradineという心拍数のみを低下させる薬剤を使った臨床試験が行われた。
心不全の入院がplacebo 21%に対して16%、死亡も151例5%に対して113例3%に減少させた。
心拍数ごとに分けてみてみると、見てみると死亡や心不全の悪化入院は5拍増加するごとに16%増加するという計算結果になった。

メインテートとアーチストの直接比較試験CIBIS-ELD trailが行われた。
メインテートの方がより心拍数を低下させ、除脈、Fatigue/dwowsinessの副作用が多く、アーチストの方が肺機能(FEV1.0%)の低下、貧血の出現が多かった。
また、別の試験で遺伝的な背景によってアーチストの方は効果に差が出るが、メインテートの方は差があまり出なかった。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年10月17日 木曜日

心房細動治療のグローバル・スタンダード 山下武志先生

2013年10月5日 ザ・プリンスパークタワー東京
グローバル・スタンダードへ向かうわが国のβ遮断薬療法
演題「心房細動治療のグローバル・スタンダード」
演者:心臓血管研究所 付属病院長 山下武志先生
内容及び補足(含質疑応答)「
Framingham Heart Studyで心不全患者に心房細動患者を発症した人の予後を見てみると、男性で1.6倍、女性で2.7倍に上昇し、二種類のβ遮断薬の心不全治療の効果を比較した臨床試験COMET(Carvedilol or Metoprolol European Trial)では、AFを合併した群の死亡率が被合併群に比べて相対リスクが3倍にも上昇することが示された。

心房細動の波形を元に戻す(洞調律維持:リズムコントロール)治療と心拍数調節(レートコントロール)治療の予後に差がないことが示された。

上図の下段では、レートコントロールの治療薬ごとの継続率を見ている。ジゴキシンの継続率が悪く、β遮断薬の継続率がよいことがわかる。
また、CARAF studyで初発心房細動が一過性で自然停止している899例が平均4.1年の経過観察中、一年以内に約50%の例で再発がみられ、経過観察中に6~7%の症例で脳梗塞の発症を見ており、脳梗塞の危険因子が存在する場合には、抗凝固療法の適応である。Circulation  2001;103:2365-70.

Sequential proportion of ECG-documented (doc'd) and total paroxysmal AF (PAF) at each visit, by sex. *P<0.05; †P<0.01.

CARAF studyにおいてもレートコントロールが徐々に多くなり、その使用薬剤も1990年になってきてジゴキシンが減少し、2000年になってからβ遮断薬が急増してきている。

心不全合併心房細動患者において、日本では古くからレートコントロールと共振作用を期待してジゴキシンが投与されてきたが、残念ながらジゴキシンでの治療による予後改善効果は認められず、β遮断薬においては左室駆出率が45%以上の群においても、45%未満の群においても生存率を改善した。

そこで、どのくらいまでβ遮断薬で心拍数を落とせばよいのかが、問題となってくるが、心房細動のレートコントロールを厳格(目標80以下)にやった場合と、比較的緩く治療した場合(目標110以下)での予後がRACEⅡ試験で検討された。結果は両群間での有意な差は見いだせなかったが、緩徐群においても心拍数は85前後にコントロールされている結果となっていた点には注意が必要である。

日本においては、今まで心房細動の治療に使えるβ遮断薬はインデラルだけであったが、臨床現場においては、アーティストやメインテートが使用されて、おり海外でも臨床データがいろいろと報告される中、日本心電図学会からこれらのβ遮断薬の心房細動症例に対する適応拡大の要請が出された。
メインテートを使った試験がMAIN-AF試験である。心拍数80以上の心房細動症例患者さんに対して、メインテート2.5㎎を投与し、その後心拍数が80未満にならない症例に対して増量する群とそのまま継続群で比較するという試験デザインである。2.5㎎の投与により心拍数は12低下し、さらに2.5㎎の追加(合計5㎎)によりさらに心拍数が5減少するという結果になった。

メインテートの投与により自覚症状は改善し、ホルタ―心電図での発作は62%認めなくなっていた。また、自覚症状改善例と非改善例で比較すると心拍数が有意に低下していた。

心拍数の低下する時間帯は、2.5㎎投与でも5㎎投与でもともに日中で顕著であり、夜間の心拍数が低下しているところでは、投与前とそれほどの違いはなかった。
参考:AF治療のガイドライン

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年10月 8日 火曜日

心電図の読影 山下武志先生

2013年10月5日 ザ・プリンスパークタワー東京
グローバル・スタンダードへ向かうわが国のβ遮断薬療法
演題「3秒で読む心電図」
演者:心臓血管研究所 付属病院長 山下武志先生
内容及び補足(含質疑応答)「心電図を読む際にまず、心構えとして、①放置する、②自分の力で片づける、③緊急に他人の力を借りる、の下を判断することを念頭に置く。此処で気を付けてほしいのは、③の判断をするのは心電図所見よりも患者さんの状態=バイタルサインの方が重要だということである。
心電図は12誘導が標準であるが、時間がかかり過ぎるので、基本的にはすべての誘導を見ない。無駄な時間をかけないで、必要な情報を短時間で心電図から読み取るためには、①何を知るために、②どこを観察し、③どのように判断するか、を自覚しながら心電図を見ることが必要である。
心電図から分かる情報としては、①血行動態、②心臓のポンプ機能、③愁訴の原因を類推することが挙げられる。
血行動態を見る方法としては、①患者さんの状態、②血圧、③心拍数、④不整脈の有無、⑤QRS幅がある。
ポンプ機能は胸部誘導のQRS幅で見る。
その次に症状がなければ心電図での判断はそこでおしまいであり、症状があれば、ST-T部分を見ることになる。
不整脈を見る際には、まず各誘導の洞調律波形が正常であることを確認する。その上でⅡ誘導で不整脈の有無を見る。
QRS幅が0.12秒未満なら上室性の不整脈であり、0.12秒(3mm)以上なら心室性の不整脈である。正常な脈や上室性の不整脈の場合心室の機能は保たれており、ポンプ機能には問題がないから緊急性はないと判断できる。変行伝導がある場合は、QRS幅が0.12秒以上でも上室性の事もある。
タンタンタタンと余分な脈が現れる場合が期外収縮であり、三連発以上であれば心拍を数えることができるので、その心拍数で、100~250を頻拍、250~350を粗動、350以上を細動と分ける。従って、不整脈は2×4の八通りに分類できる。

心電図で不整脈を分類しても患者の一側面を見ているだけで、患者を診ていることにならない。次に必要なことは、心電図異常の将来像を理解していることが必要なことになる。基本的には、心電図異常があっても血行動態が問題なければ何もする必要はその時点ではない。
除脈性不整脈において、以下の心電図を見てみよう。上段は無症状で洞機能不全症の患者でこの状態では死ぬことはないが、下段の失神症例は完全房室ブロックであり、一年後の予後が67%といわれており、至急ペースメーカーの挿入が必要である。

ポンプ機能により評価が分かれるが、ポンプ機能を見る指標としては、①血圧、②心拍数、③胸部レントゲン、④心電図12誘導があり、胸部誘導のQRS幅が左室の心機能を見る指標となる。
肢誘導は上下左右から胸部誘導は前後から心臓を眺めていることを念頭に置く。肢誘導はⅠとⅡ(心臓の興奮は上から下へと伝導していくのでこの誘導に変化が表れやすい)を胸部誘導はV5を中心に連続した波形になっているかどうかを見る。
異常なQRS波形とは①Ⅰ、Ⅱ誘導で下向き波形と胸部誘導での連続性がないもの、②V5のR波が26mm以上のものと考えられる。
心筋梗塞は各波形で考えるのではなく、連続した誘導での異常を考える。
疾患によっては、すべての誘導で異常を認めるものがあり、左室肥大、心筋炎、サルコイドーシスという疾患がそれに該当する。

STの上昇があれば心筋梗塞の可能性があり、低下していれば狭心症発作の可能性があるが、患者さんの臨床症状が大切である。というのも、STの異常があった場合の冠動脈疾患の確率は、男女、年齢で異なるが、その頻度の差を最もあらわしているのは、症状のあるなしであるからである。しかも狭心症の場合でも心電図に所見が出るのは70%に過ぎず、30%は出ない。

上室性期外収縮で変行伝導がある場合には、QRS幅が広がり、心室筋の障害がある場合と紛らわしくなる。右脚ブロック型のQRSはV1でM型、左脚ブロック型のQRSはV5でM型の波形が表れる。


AのV1はきれいなM型ではないが右脚ブロック型の心電図であり、R波が大きく上室性頻拍、BはS波が深い心室性頻拍である。
死心筋梗塞後の心室性期外収縮を治療したことにより、突然死のリスクが高い患者さんが死亡する危険が上昇する。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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