循環器系

2014年2月24日 月曜日

急性心筋梗塞における心筋保護 小山卓史先生

2014年2月21日 ハイアット リージェンシー
演題「急性心筋梗塞における心筋保護」
演者:国家公務員共済組合連合会立川病院 循環器センター部長 小山卓史先生
内容と補足「心筋梗塞により心筋は70%壊死に陥り、カテーテルにより、血液を再灌流すると30%の壊死にまで改善し、その際心筋細胞の保護療法を併用すると5%程度に改善できるとNEJMのMyocardial Reperfusion InjuryでDerek M. Yellonは述べている。

Patrick StaatはPostconditioning the Human Heartで急性心筋梗塞患者に対してPCIを行う際に、1分の再灌流と、1分の虚血を繰り返すことにより、心筋逸脱酵素であるCKの放出が36%減少し、心筋のダメージを減らすことができると報告したが、その後の追試では良い結果が得られなかった。

追試がうまくいかなかった原因はいろいろと考えられる。
再灌流障害の原因としては、①Ca2+過負荷、②活性酸素、③急性炎症、④心筋硬縮、⑤アポトーシス、⑥mPTP(mitochondrial permeability transition pore)があげられている。

病理標本上
で心筋梗塞の確証である『凝固壊死』は、心筋梗塞発症数時間を経て初めて出現するが、突然死が本題となる法医学実務上では認めることはまれである。一方過収縮による心筋収縮帯(contraction band necrosis)は多くの突然死事例に認め、蘇生処置によっても生じうる。
contraction band necrosisとは下図の心筋の中に濃く赤色に染まっているバンド状のものである。この変化は心筋梗塞の中心部には見られず、壊死の周囲に求められ、虚血時間が長い場合にはほとんど認められない。

疑似虚血及び再灌流下の[Ca2+] iと[Lactate]の関係を見ていくと、低酸素下でLactateとCa2+の上昇が同時に起こっている環境下において心筋収縮は起こらず、疑似再灌流下のLactateの減少下においては心筋収縮が起こることを報告した。
この追試が失敗した原因を、虚血後の再灌流時間が長すぎるのが問題だと考えた。心筋虚血下のCa2+増加による強い心筋収縮作用を、上昇しているLactateが抑えていて、Lactateの早すぎる洗い出しが、再灌流障害を起こしていると考え、このLactateの洗い出しをゆっくり行うという方法として、上図での1分間隔であった再灌流時間を、10秒、20秒、30秒、40秒、50秒、60秒、60秒と段階的に伸ばしていく方法を考えた。
通常のPCI(control)と上記治療方法で行ったPCI(postcond)を比較してみた。

Peak CK値を合わせたため、Postcond群では近位部閉塞患者数が多い状況になった。ここで明らかに異なるのは、peak CKまでの時間と炎症マーカーであるCRP値である。
CKの上昇時間が長いのが、再灌流によりCKが洗い流されているのか、再灌流により更なる心筋障害が出現したためにCKがより出てきたのかを考えてみた。
入院からpeak CKまでの時間と、発症後から再灌流するまでの冠動脈が詰まっていた時間をプロットしてみた。下図のように二相性の変化をしていた。
この縦軸を、発症からpeak CKまでの時間に変更してみると、発症7時間までは急峻はCKの上昇があり、7時間以降はほぼ一定のCK値で変化していると解釈できる図になる。
つまり発症7時間までの早い時間の心筋が完全に壊死していない時間での再灌流は、心筋に障害を与え、CKの上昇が生じ、7時間以降の心筋返しに陥ってしまった後は、再灌流による更なる心筋への障害が生じなかったと考えることができる。

早い再灌流症例においては、急峻なCPKの上昇がある。遅い再灌流症例においてはなだらかな形がみられる。CK逸脱上昇の原因を、虚血によるCKの上昇と、再灌流障害によるCKの上昇の総和としてとらえてみると、この機序がわかりやすくなる。

実際この方法で、PCI療法を行うと、心筋梗塞後のスタンニングなどの心収縮力の低下がほとんど見られず、通常のPCI療法成功後によくみられる冠血流のno reflowやslow flowといった現象も見られず、心筋梗塞長期経過後におこなった冠動脈造影の所見よりも冠動脈の血流が良く、静脈相もしっかり写っており、長期経過後には見られない心筋への造影剤の移行も認められる。おそらく、心筋虚血時の放出された血管拡張因子の作用が、心筋や血管内皮に再灌流時の障害が生じないため、有効に作用しているためと考えられる。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年2月24日 月曜日

新規抗凝固薬の実臨床 根岸耕二先生

2014年2月19日 ホテルキャメロットジャパン
演題「データから読み解く新規抗凝固薬の実臨床での可能性」
演者:横浜市立市民病院循環器内科科長 根岸耕二先生
内容と補足「循環器医としては、予後の悪い心原性脳塞栓症を予防することが重要である。特に心原性の原因で最も多い心房細動においては、多発梗塞、大梗塞が多くKnock-out型と言っている人もいるように、重症患者が多い。
その心房細動であるが、脈の乱れを今まで自覚したこともなく、指摘されたこともない人が多い。つまり、患者さんの自覚症状や自己申告に頼っていたのでは、予防ができない。糖尿病、高血圧、心不全などがある人においては、心房細動の発症・合併頻度が高いので、脈のセルフチェックを指導し、心房細動を見つけないと予防ができない。
数分の心房細動では通常脳梗塞は起こらないといわれている。
逆に心房性期外収縮が多かったり、上室性頻拍症のShort-runが起こったりすると心房細動になりやすいといわれており、就前と起床時に脈拍のチェックをしてもらうよう勧めている。

NOACの処方適応をどう考えるかだが、以下の症例には積極的に勧めている。
① INRの値が不安定な症例
② 甲状腺機能亢進症症例で特に内服薬の量の変更が多い症例
③ 抗癌剤投与などが予定されていて、肝機能障害をきたす可能性の高い症例
④ CHADS2スコアが1点以下で高齢者や慢性腎臓病症例
また、ワルファリンからNOACに変更したほうが良いと考えられる症例は、
① どうしても納豆を食べたい症例
② 消化管内視鏡などで頻回にワルファリン量の調節をする必要がある症例
③ 抗血小板薬の併用投与が必要な症例
④ INRが治療域にコントロールされていても出血がある症例
切り替える際の投与の変更の仕方であるが、基本的な考え方としてはINRが治療域でなくなってから変更が望ましい。
ワルファリンが少ない量(1.5㎎/日以下)でINRが治療域にある場合には、ワルファリンの効果が強い症例であり、凝固能が回復するのに時間がかかるので、2日間休薬の後、INRをチェックする。17.5~2.75㎎なら1日休薬ののちチェックする。
INRが治療域よりも低地なら当日夜からNOACの内服を開始し、下限の値前後であれば翌朝から内服し、2.0以上なら、一日延ばすことを勧めている。
INR測定結果をその日のうちに得られない場合には、ワルファリン投与量が1.5㎎以下の場合には2日後の朝から、1.75~3(未満)㎎の場合には1日休薬の後の夕方から、3㎎以上の場合には1日休薬後からが一つの目安と考えることができる。
エリキュースの投与量は、80歳以上、Cr 2.5㎎/dl以上、体重が60㎏未満の際には2.5㎎に減量するべきである。
最近では推算糸球体濾過量が、検査結果に自動的に記載されているが、この計算式には、体重が入っておらず、体重が少ない人においては、過小評価されがち(eGFRの計算値が同じ場合、体重が少ない人ではクレアチニンクリアランスはより悪化している)なので、注意が必要である。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年2月24日 月曜日

新規抗凝固薬の実臨床 小浦貴裕先生

2014年2月19日 ホテルキャメロットジャパン
演題「データから読み解く新規抗凝固薬の実臨床での可能性」
演者:横浜市立市民病院循環器内科医長 小浦貴裕先生
内容と補足「日本人の死亡原因の第三位が脳卒中で、70歳以上の人の平均入院日数は男性で85日、女性で125日である。その75%以上が脳梗塞であり、脳梗塞の27%が心源性脳塞栓症である。そのうちの半分以上がmodified Rankin Scaleで4-6の重症例である。

心原性脳塞栓症のほとんどが心房細動によるものである。

脳卒中患者さんの心房細動の合併頻度は、14.7%(40歳未満)、34.8%(40-49歳)、56.1%(50-59歳)、71.9%(60-69歳)、73.8(70-79歳)、77%(80歳以上)と年齢とともに増加してくる。
心房細動の罹患率は男女とも年齢とともに上昇してくる。

脳卒中治療ガイドラインに、非弁膜症性心房細動(NVAF)患者の脳卒中リスクの超過と抗血栓療法の選択基準としてCHADS2スコアが推奨されている。
CHADS2スコアの上昇とともに脳梗塞の年間発症率が増加している。

今までは抗凝固療法としてワルファリンの治療方法しかなく、ワルファリン量を判定する際にINRが指標として使われていた。60歳以下であれば2~3が推奨され、高齢者においては1.6~2.6が推奨されるようになった。

ワルファリン投与によるベネフィットはCHADS2スコアの点数により異なる。

この表でわかるようにCHADS2スコアの0点、1点のベネフィットが乏しい人が現実には多数いる。
ワルファリンの効果は下記の図のように、凝固カスケードの数か所に作用している。止血に関与するⅦ因子に影響していることにより、いったん出血した際に止血が困難な状態となる。

その上、ワルファリンには、モニタリングが必要なこと、治療域が狭いこと、細かい容量調節が必要なこと、投与量が人により大幅に異なること、効果が出てくるまでに時間がかかること、効果がなくなるのにも時間がかかること、併用薬の注意が必要なことなど、数々の問題点があり、新規抗凝固薬(NOAC)が開発発売されるにいたった。以下にそれぞれの薬剤の比較一覧表を示す。
 

臨床研究のデザインが異なるので一概にこの表での比較は困難であるが、臨床効果としては、下図のように、ワルファリンと同等であったり、より効果的であったりしている。大出血の頻度は、リバロキサバン以外は減少している。

 


表にはないが、リバロキサバンの副作用としての消化管出血はワルファリン0.76%とに比較し0.86とやや増加傾向にある点は注意が必要である。
そのほかにも、抗凝固療法をしている際に、腎機能が悪くなると出血の副作用が増加するし、高齢者ほど出血のイベントは増加するので、注意が必要である。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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