呼吸器系

2013年7月27日 土曜日

新しいガイドラインに基づいたCOPD治療 東北大学 一ノ瀬正和教授

2013年7月23日 ホテルニューグランド
演題「新しいガイドラインに基づいたCOPD治療」
演者:東北大学大学院呼吸器内科学 一ノ瀬正和教授
内容及び補足「COPD診断と治療のためのガイドライン第4版」が出版された。
改訂された点は以下のものである。
① 疾患定義:タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変がさまざまな割合で複合的に作用することにより起こり、通常は進行性である。臨床的には徐々に生じる労作時の呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これらの症状に乏しいこともある。
② 疾患の病態概念:COPDの合併症や併存症について
COPDのはい合併症としては喘息とのオーバーラップ症候群、気腫合併肺線維症(CPFE)、肺癌が重要である。
COPDの全身への影響としては以下のものが挙げられる(併存症)。
全身性炎症:炎症性サイトカインの上昇、CRPの上昇
栄養障害:脂肪量、除脂肪量の減少
骨格筋機能障害:筋量・筋力の低下
心・血管疾患:心筋梗塞、狭心症、脳血管障害
骨粗鬆症:脊椎圧迫骨折
抑うつ
糖尿病
睡眠障害
貧血

③ 増悪時の管理の重要性
増悪とは
呼吸困難、咳、喀痰などの症状が日常の生理的変動を超えて急激に悪化し、安定期の治療内容の変更を要する状態を言います。ただし、他疾患(心不全、気胸、肺血栓塞栓症など)の合併による増悪を除きます。
増悪時の重症度分類
○ 軽 症
呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のうち1つと、5日以内の上気道感染、他に原因のない発熱、喘鳴の増加、咳の増加、呼吸数あるいは心拍数の20%以上の増加のうち1つがみられる。
○ 中等症
呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のうち2つがみられる。
○ 重 症
呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のすべてがみられる。
増悪時の薬物療法:ABCアプローチです。すなわち抗菌薬(antibiotics)、気管支拡張薬(bronchodilators)、ステロイド(corticosteroids)。
基本的な治療としては、病気を診断し、

ガイドラインの治療法に応じて段階的に行う。

まとめると以下の図のようになる。

参:慢性肺疾患の診断、治療、予防に関するグローバルストラテジー2011年改訂版

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年7月22日 月曜日

誤嚥性肺炎の予防・リハビリ 藤谷順子先生

2013年7月16日 横浜市健康福祉センター
演題「誤嚥性肺炎~主治医が支持するリハビリテーション~」
演者:国立国際医療研究センター病院 リハビリテーション科医長 藤谷順子先生
内容及び補足(含質疑応答)「ものを食べた際に食べ物が胃に送り込まれる動きを嚥下といいます。この際、食べ物の動きと呼吸による空気の移動がのどの奥で交差します。

食べ物を飲み込む際の嚥下の動きを細かく分けると以下の図のように①先行期、②準備期、③口腔期、④咽頭期、⑤食道期に分けられます。

① 先行期においては、口に入れるものを運ぶ際に、硬さ、温度、大きさ、味を予測し、食べ方、食器の使い方、食べるタイミング、体勢(体や首の位置)などを調整しています。
② 準備期おいては、口に入れた食べ物を嚥下しやすい食塊にまとめるために、舌、歯、ほっぺたの筋肉、唾液を動員して働かせます。餅つきをイメージしてください。杵を打ち続ければ、臼の底にある米の量が減り、餅をつくことにならないのです。手でこねて、周りに逃げたコメを臼の中心に集めるために、餅を容易につくことができるのです。手でこねる働きを、舌と、ほっぺたの肉が果たしているのです。水などの液体は、流れていくスピードが速く、誤嚥しやすいと言えます。
③ 口腔期は食塊をのどの奥に繰り込みますが、この際に舌が食べ物をのどの奥に送り込むのですが、舌は根本が固定されていますがそれ以外固定されているところがない筋肉であるので、舌先を固定しないと、舌の上に載っている食べ物をのどの奥に送り込むことはできません。従って口を閉じ、舌先を前歯の後ろ側に固定して初めて食べ物をのどの奥に送り込むことができます。その際に頬っぺたの筋肉が収縮していることも必要です。噛んでいる時の舌の感触で、現在口の中に入っている食塊の量と硬さを感知し、飲み込む準備をします。食塊の量が少ないと飲みこみにくいし、味がないと飲み込みにくいものです。
④ 咽頭期において喉頭の前上方への拳上の際喉頭蓋の反転と喉頭の移動が起こりますが、この際喉頭蓋の反転で完全に気道がふさがらないことで、期間内に飲食物が流れ込むことが起きます。特に、食べ物や飲み物の一部が咽頭に残っている時に、喋るために、急激に息を吸い込むと、むせることになります。従って食事介護者が食べ物を飲み込んでもらった直ぐ後に声掛けをして返事をもらう際に、ムセが起きやすくなり、ひいては誤嚥性肺炎を誘発することにもなりかねません。喋ってもらう前に、つばを飲み込むような動作をしてもらうことが、誤嚥やムセの予防になります。

図のように飲み込んだ後に唾液や飲み込んだ液状物や食べ物の残りが咽頭や喉頭に存在しているものを、息を吸うときに誤嚥する場合もあります。
⑤ 食道期は重力と食道の蠕動運動により食塊を入に送り込みます。従って逆立ちをしている状態でも、通常の人であれば食塊を入に送り込むことが、ものを食べることができるのです。しかし、高齢者や要介護の人において、胃食道逆流(逆流性食道炎など)の状況があれば、誤嚥性肺炎を起こしやすくなります。
誤嚥が嚥下のどの時期に起こるかにより次のように分けられます。
嚥下不能:まったく嚥下が起きない場合
嚥下前:嚥下反射の前にサラット流れ込んで誤嚥する場合
嚥下中:嚥下時に全量食道に入らず気道の閉鎖も遅れる場合
嚥下後:咽頭にある残留物を食塊を飲み込んだ後で吸い込む場合
嚥下の症状は多彩であり、その具体例としては以下のものがあります。

嚥下し易いかどうかのチェックとして以下のものがあります。


誤嚥の予防として以下のものがあります。



誤嚥予防のためのリハビリとして以下のものがあります。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年7月 1日 月曜日

産業医が知っておくべきCOPDの知識 慶應義塾大学呼吸器内科 別役智子教授

2013年6月28日 ホテルグランドパレス
演題「産業医が知っておくべきCOPDの知識」
演者:慶應義塾大学呼吸器内科教授 別役智子先生
内容及び補足(含質疑応答)「NHKの試してガッテンで『恐怖の脳・骨・心臓ボロボロ病』として紹介されたCOPDはまだまだ国民に認知されている疾患ではない。実際、2005年度統計において推計550万人の潜在患者さんがいるが、そのうち治療を受けている患者算数は22.3万人で5%足らずに過ぎない。
世界的には1990年において死亡原因の6位に位置していたCOPDは2020年においては第3位に上昇すると考えられており、COPDの早期発見、予防、治療が必要である。

自覚症状としては、体動時の息切れと慢性の咳・痰であるが、高齢者においては、これらの症状は加齢現象として見逃されやすいということも考えられる。その上、COPDの疾患定義にある「不可逆性気道病変」が、治療不可能・困難な疾患といった位置づけで、一般開業医にも認識されている。近年、いろいろな薬剤が開発されてきており、早期診断、予防、治療が有効となってきているので、COPDについての啓蒙活動を、患者さんばかりでなく、一般の開業医にも啓蒙していく必要がある。
COPDの病態は、末梢気道である細気管支の気道炎症とそのリモデリングと肺胞の破壊による肺胞の接着の喪失からくる肺弾性収縮力の低下がもたらす気流制限である。この際、肺の直接ダメージから生じてくる肺癌ばかりでなく、マクロファージなどの細胞から放出されるIL-6、IL-1β、TNFαなどが虚血性心疾患、心不全、骨粗鬆症、糖尿病、耐糖能障害、貧血、鬱などの併存症を誘発していると考えられるようになってきた。
COPDの自然経過は、タバコの弊害に感受性があるかどうかでわかれるが、加齢とともに肺機能の指標である1秒率は低下してくる。しかし、何歳になっても禁煙がその変化の速度を弱めることができるので禁煙は重要な治療法の一つである。

治療においては、長時間作用型の抗コリン剤の他に長時間作用型のβ刺激薬、吸入ステロイドがあり、最近はそれらの劫財が開発され利用できるようになってきた。

これらの治療の基礎には、禁煙指導、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンの接種ばかりでなく、呼吸器リハビリテーションも重要な役割を担っている。
この肺機能の指標の一つである1秒率はCOPDのガイドラインの診断の基準の一つとして採用されているが、患者さんの日常状態を必ずしも反映しておらず、臨床現場においては6分間歩行距離が利用されている。
COPDの状態をチェックする質問票もCATというものが利用されるようになっている。
この問診票であるCATを利用して、572名のCOPD患者さんを対象にこほーと研究を行い併存症との関係などを調査した。1秒量では差が出なかったが、CATでは鬱病と逆流性食道炎において、有意な相関がみられた。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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