呼吸器系

2013年9月24日 火曜日

風邪の診かた 手稲渓仁会病院 岸田直樹先生

2013年9月17日 横浜市健康福祉総合センター
演題「以外に教わらなかった風邪の診かた―気道症状編―」
演者:手稲渓仁会病院総合内科・感染症科 岸田直樹先生
内容「以外に風邪の定義は、難しく成書においても断定的に表現しているものはない。あえて言うと『self-limitedなウイルス感染症で多くは上気道感染のことを言う』となると考える。患者さん自身が受診する際に『風邪をひきました』と言ってくるし、医者の方としても『熱だけや強い倦怠感を風邪』と言ってしまっている場合もある。
風邪を診るためには、風邪に関する知識を整理する必要があり、①いわゆる風邪:ウイルス性上気道感染症を知る。②風邪という主訴に紛れ込む可能性のある風邪ではない疾患パターンを理解する必要がある。
医師の役割としては
① 風邪症候群に紛れ込む疾患の鑑別
② 必要例に限定した抗菌薬の処方
③ 対照的治療による症状軽快へのサポート
が挙げられる。
先ず風邪症候群の病型を考えてみよう

1. 典型的な"風邪"型は鼻炎症状(クシャミ、鼻水、鼻詰まり)、咽頭炎症状(咽頭痛やイガイガ感)、下気道(咳:喀痰の有無は問わない)症状がある。これらの三領域にわたる多彩性は発熱の有無にかかわらずウイルス感染の特徴である。

この風邪を起こす原因ウイルスとしては

急性に、咳・鼻汁・咽頭痛の三症状が等しくそろっている時には、間違いなくウイルスによる"風邪"と言って間違いはない。細菌感染は原則として一つの臓器に一種類の菌の感染であるからである。こういった症例において大切なことは治療が必要な細菌感染を見極めることである。ただし、細菌感染があってもすべての症例において抗生剤の治療が必要であるわけではない。というのも、上気道においては、多種雑多な菌が存在しており、自然と時間経過の中で感染を起こしている菌を排除できるからである。
2. 鼻症状メイン型(鼻炎型)は鼻炎症状(くしゃみ、鼻水、鼻詰まり)が症状の主体で、発熱の有無は関係ない。その上膿性鼻汁があっても細菌感染とは限らないことが重要である。というのも鼻汁は『水様透明⇒粘っこい粘液性⇒黄色』と経過して軽快することが多く、鼻汁や鼻汁がのどに来て痰として出す喀痰の黄色化のみでは、抗生剤の使用の適応とはならないからである。
この状況下においての鑑別疾患として挙げられるのは、アレルギー性鼻炎と急性細菌性副鼻腔炎がある。
アレルギー性鼻炎の特徴としては、視診で鼻粘膜が蒼白であること、朝方クシャミ鼻水があるけれど日中は減少することが多く、季節性がある。可能であれば鼻汁中の好酸球数などのチェックが有用である。
細菌性副鼻腔炎の臨床像は以下のものが挙げられる。* 症状が二峰性、* 片側性の頬部痛、* うつむいたときに前頭部もしくは頬部の重い感じ、* 上歯痛、* 膿性鼻汁の病歴(ある程度の期間の膿性鼻汁)、* 身体所見で膿性鼻汁の確認、* 血管収縮剤や抗ヒスタミン薬に対する反応が悪い、* 後鼻漏、がある。


細菌性副鼻腔炎に特徴的な症状は、述べたようにいくつかあるもLiklihood ratio(尤度比)は2前後と低く、決め手にはならない。検査としてもレントゲンは感度が悪く、CTやMRIでは感度が高く特異度が低すぎて偽陽性所見が多く悩ましい限りである。この細菌性副鼻腔炎のうち抗生剤の治療が必要なケースは海外の成書においては①非常に強い片側性の頬部の痛み・腫脹、発熱がある場合と、②鼻炎症状が10日以上持続し、かつ胸部の片側性の痛み・圧痛と膿性鼻汁が見られる場合とされている。日本においては10日経過を見ることは現実的ではないので、5日程度と考えている。
原因菌としは、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラが多く、治療としては肺炎と同じで、First Choiceはアモキシリンとしてよい。耐性菌がいても、副鼻腔はもともと無菌状態ではないので、ある程度の菌数が減少すれば、耐性菌であっても治癒してくる。しかも、感冒後の副鼻腔炎で細菌性は0.5~2.5%とと言われており、ほとんどが抗菌薬は不要である。
3. 喉症状メイン型(咽頭痛>咳、鼻水)の特徴としては、咽頭痛が主症状で発熱の有無は関係ない。所見としては、咽頭の発赤、咽頭後壁のリンパ濾胞の腫脹があり、原因の大半がウイルス性であり、自然治癒する。
この症状の症例で鑑別が重要な疾患として以下のものがある。
① A群β溶血性連鎖球菌性咽頭炎(急性咽頭炎の約%を占める)
② 扁桃周囲膿瘍
③ 急性喉頭蓋炎
④ 亜急性甲状腺炎
それぞれを見てみよう。
*連菌性咽頭炎の診断基準としてCentorの診断基準:①38℃以上の発熱、②圧痛を伴う前頚部のリンパ節腫脹、③白苔を伴う扁桃発赤、④咳嗽なし(陰性所見)、がある。
年齢を考慮する(Melsaac modification)と 15歳未満で+1、45歳以上で-1ポイントするのが現実的である。これにより点数化して評価したものが以下の表になる。

4 point以上ならすべてに抗菌薬治療を開始し、1 point以下ならば簡易キットによる検査もせず、抗生剤の治療もせず、2~3 pointならば、簡易キットによる検査をして、陽性なら公金宅の治療を開始することが推奨されている。簡易キットを使用した上記診断基準では10~20%はundertreatmentであるが、大人でこの程度であれば無害と考えられている。
ただ、前頚部のリンパ節の触知は困難であり、圧痛として認められることが多いこと、38℃を超える前の早期受診も多いこと、白苔を認めるケースは半分にも満たないことが問題点であり、4~5 pointでも簡易検査では半数にしか陽性とならない。
見落としを少なくするためのコツとしては、「鼻汁がない」というのも1点と考えてみること、ウイルス性疾患に比べ、溶連菌性咽頭炎は咽頭痛が強く変則であることが主であり、嚥下時の強い痛みで、食事で改善しない場合は細菌性を疑う。また、咳嗽時に増強する咽頭~喉頭部の痛み、起床時に強い痛みや、食事後に警戒する咽頭痛はウイルス性を疑う。
治療に関してはペニシリンを10日間投与が薦められているが、これはリウマチ熱の予防が念頭にある考えである。アモキシリン500mg×3回/日×10日から500mg×2回/日×10日の治療や、1000mg×1回×10日も試みられている。
扁桃周囲膿瘍では、激しい片側性の咽頭痛・嚥下痛があり、食事で改善せず、開口障害も認められる。
急性喉頭蓋炎は緊急疾患であり、嗄声・喘鳴・呼吸困難を伴ったり、横になれなかったり、Sniffing position(嗅ぐ姿勢)を取っていたり、見た目でとても重症感があり、つばも飲み込めなくて、涎を垂らす状況である。
亜急性甲状腺炎では、甲状腺に圧痛があり、痛みの部位が移動し、耳の下に痛みがある。
画像的には
細菌性の白苔(右)と異なり、伝染性単核球症の白苔(左)はべろっと一枚の布のような感じが多い。

下の図のように粘膜がえぐれている場合にはウイルス性の変化を疑う。

4. 咳症状メイン型(咳>鼻水、咽頭痛:気管支炎型)は、咳嗽が主症状で、喀痰や発熱の有無は問わず、90%以上が非細菌性のものであり、5~10%にマイコプラズマ、クラミジア、百日咳といった疾患が見られる。ウイルス性気管支炎との鑑別で大切な疾患としては、①肺炎、②抗菌薬治療が必要な細菌性気管支炎、③慢性咳嗽症候群がある。
基本的な考えとしては、肺に基礎疾患がなければ『肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタラーリスが急性気管支炎を起こすというエビデンスはない。
肺炎を鑑別するためのレントゲン検査の適応としては、基礎疾患のない非高齢者においては、バイタルサインの異常(脈拍数≧100/分、呼吸数≧24/分、体温≧38℃)や呼吸音の左右差がなければ、通常は不要であるとされている。
気管支肺炎と肺炎の鑑別のツールとしてDiehr診断ルールというのがある。

のどの痛みが―1となっているのは細菌感染が原則として一つの臓器に一種類の菌の感染があるからであるが、喉の痛みとして咳嗽時の痛みであれば、咽頭炎ではなく肺炎を疑う必要があるし、悪寒、寝汗も肺炎を疑う兆候の一つである。
レントゲン検査は肺炎の診断には有用な検査ではあるが、前肺炎の7%で初期においては肺炎像が見えず(脱水があると、浸潤影は出にくくなる)、肺に基礎疾患がある人においては、気管支に肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタラーリスが感染を起こしており、抗菌薬の治療が必要な場合もあるので要注意である。
従って、肺に基礎疾患がなければ、成人の気管支肺炎で38℃以上の発熱はなく、悪寒を伴う発熱で咳がある症例や二峰性の症状経過がある場合には、レントゲンを撮らなくて(レントゲン検査所見が陰性で)も肺炎を疑うべきである。
また、高齢者や肺に基礎疾患のある人では38℃以下の微熱であっても、気道症状に寝汗を認めれば肺炎を疑うべきである。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年9月12日 木曜日

成人喘息 国立相模原病院 谷口正実先生

2013年8月31日 パシフィコ横浜アネックスホール
演題「成人喘息における最新の治療と残された課題」
演者:国立相模原病院臨床研究センター 病態総合研究部長 谷口正実先生
内容「喘息患者さんは増加の一をたどっています。

一方、喘息死の数は1990年代においては6000人前後であったが、吸入ステロイド剤の普及に伴い減少してきて2010年には2000前後に減少してきた。

年齢別に見てみると、

ただし、若年者においては著名な改善をしているが、高齢者においては改善が乏しいことがわかる。
その一つにおいては慢性閉塞性肺疾患(COPD)の併存が考えられる。COPDの方から見た喘息患者さんの割合では3割強を占めている。高齢医者の脂肪率を改善するためには、喘息に合併している疾患や併存している病態を考慮して治療する必要がある。

若年者において喘息死の減少に貢献しているものとしては、ICSが挙げられる。
吸入ステロイド剤(ICS:inhaled corticosteroid)の増加が1995年ごろからみられるが、その後徐々に喘息刊死亡数が減少してきている。

疾患の病態も改善しており、ICSの普及する前と普及してからの比較を大阪と東京でみてみると、平成11年に比べ平成19年の方が、平均発作受診回数も2弱から1にまで減少し、喘息患者さんの発作時の受診率も58%から45-50%に減少している。

平成15年と平成19年のICS処方状況と発作受診率を見てみると、平成15年においては、ICSの処方本数と発作受診回数においてはきれいな正の相関がみられる。ある程度ICSの処方が浸透してくると、軽症の症例において処方されることが浸透してきたためか、治療効果に関しては、平成19年においては、3本未満か以上で二群に分かれている。

また、ICSを早期から使用することにより、医療費も抑制できている。

気管支喘息の発症・増悪のメカニズムは、危険因子の暴露により気道に炎症が生じ、その炎症が繰り返されることにより、①気道のリモデリングが生じること、②気道粘膜の過敏性が高じること、③それらの変化と会いあまって気管支平滑筋の収縮・気道粘膜浮腫・気道粘液の分泌亢進が生じ、それらの結果として気流制限が生じ、喘息発作が生じ、悪化する。

喘息の増悪因子としては、①アレルゲン、②大気汚染、③呼吸器感染症、④運動・過換気、⑤喫煙、⑥気象、⑦食品、⑧薬物、⑨激しい感情表現とストレス、⑩刺激物質(煙、臭気、水蒸気など)、⑪二酸化硫黄、⑫月経、⑬妊娠、⑭肥満、⑮アルコール、⑯過労が挙げられている。http://www.asthma-asthma.com/risk.htm
大気汚染は中国においてはかなり影響が出ているが、日本の疫学研究においては関係ないとの結果となっている。ちなみに、2006年の都道府県別喘息死亡数は鹿児島県が一位で、過去において、大気汚染が問題となっていた、四日市市がある三重県や川崎市がある神奈川県は、死亡数が少ない県となっている。

男女別で喘息難治化因子を見てみると、男女とも高齢と、アスピリン喘息が、女性においては肥満と、非アトピー型が難治化に関与している。

病型別に見てみると、両型において罹患年数と喫煙歴が関与し、アトピー型においてはアスピリン喘息、アレルギー性鼻炎(逆の関係:アレルギー性鼻炎が合えると喘息が軽い)、ABPA(Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis:アレルギー性気管支肺アスペルギルス症)が難治化因子となっている。
どの因子がどのくらい喘息の難治化に関与している下の一つの指標として、多重ロジスティック回帰分析の結果を見てみると、

難治化因子としては、高齢者、罹病期間が長い群、アスピリン喘息が挙げられ、アレルギー性鼻炎は、逆の関係がみられている。
アスピリン喘息は、成人喘息の10%に見られ、非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)の使用により、使用直後から1時間くらいの間に喘息発作を起こすことがあり、「アスピリン喘息」と言われている。アラキドン酸シクロオキシゲナーゼの阻害作用を持つ酸性NSAIDsにより引き起こされ、発作の前兆として、鼻水・鼻閉があり、尿中ロイコトリエンE4(LTE4)が数倍増加している。プロスタグランジンE2を事前に吸入することにより、アスピリン吸入による気道の炎症が抑えられるばかりでなく、吸入による尿中のLTE4の増加反応も見られなくなる。病因としてプロスタグランジンE2の減少や、15-hydrozyeicosatentraenic acid(15-HETE)の過剰産生やリポキシンA4産生低下、血小板活性の亢進、ロイコトリエンC4合成酵素遺伝子異常、COX-2遺伝子異常の関与が報告されている。小児期発症はまれであるが、思春期以降に増加し、多くは30-40歳代に発症し、慢性鼻炎、慢性副鼻腔炎、鼻茸(ポリープ)を合併することが多い。鼻茸の手術的な摘出により、LTE4の過剰産生が改善する症例も多い。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)は1952年にHinsonによって法刻苦された疾患で、多くは嚢胞性線維症の10-20%に合併が見られるが、日本では比較的まれで、喘息の1-2%を占めていると言われている。ABPAの原因疾患としては Aspergillus Fumigatusは30~45℃で発育しやすいため、通常の人間の体内で発育しやすく、頻度が多いが、それ以外のアスペルギルス族や他の真菌でも発症が報告されている。症状としては喘鳴であるが、多くは喘息発作としては軽症であり、無症状の人も多い。検査データとしては、末梢血の好酸球の増加、胸部レントゲンでの移動する浸潤影、アスペルギルスを含む粘液栓であり、進行してくると、中枢性の気管支拡張、肺の線維化を伴い、進行性かつ破壊性の疾患である。
Eosinophilic granulomatosis with polyangitis(EGPA)は以前Churg-Strauss症候群と言われていた疾患で、結節性動脈周囲炎で腎障害が少なく、喘息、好酸球増多を伴った疾ANCA(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody)陽性の患群である。30-60歳に多く他の血管炎症例よりも若年発症であり、4:6で女性に多く、喘息発作、紫斑、末梢神経炎、筋肉・関節痛、腹痛が多く見られ、脳出血・脳梗塞、心筋梗塞、心外膜炎、腸穿孔もみられる。
肥満との関係においてみると女性において、難治性喘息の割合が増加する。

非喫煙者においては、その傾向がより強くなる。

このことは逆に考えると、減量することにより、換気空間(呼吸できるスペース)が増加するだけでなく、ぜんそく治療に対する反応性が改善することが期待できる。脂肪間質多く存在するマクロファージとマスト細胞の活性化、マスト細胞顆粒内豊富に含まれている酵素Tryptaseの活性増加が関与していると考えられている。
Webを利用した調査結果から、喘息の悪化と高脂肪食、ファーストフードの頻回摂取、牛肉の頻回摂取との関連が指摘されている。
スタチンの投与で喀痰中の好酸球数の低下が認められてとの報告や喘息発作での受診回数や入院回数、ステロイド投与量の減少を認めた報告があるが、肺機能には影響がないようである。
ビタミンD不足は小児において喘息難治例が多く、ビタミンD投与によりアトピーの改善、ウイルス感染の減少、肺機能の改善、ステロイドに配する治療反応性の向上が報告されており、注目されている。
30-40歳以下の大発作症例を見てみると、ICS未使用者(78%)、喫煙者(67%)、ペットを飼っていること(67%)、妊娠によるステロイドの中止例が多くみられる。

ステロイドとβ2刺激剤が配合された合剤の吸入が主流であるが、2004年に22の臨床試験をまとめて解析した論文が発表され、β2刺激剤の1~6週間の定期的な使用がβ2刺激剤の気管支拡張効果が表れにくくなり、気道炎症を増大させ、喘息コントロールを悪化させる可能性が強く示唆されており、増悪時においての吸入においても、ステロイド配合剤の方が望ましい。
β刺激剤を1週間以上連用すると①気管支拡張効果の減少、②気道過敏性の上昇、③気道炎症の悪化、④発作入院、喘息死の増加みられるとの報告があり、ステロイド剤との併用が必須である。逆にβブロッカーの使用により気道過敏性が改善したとの報告があり、今後の治療役の一つとしての可能性が考えられている。
喘息発作がコントロールされた後、ステロイド剤のみの吸入への変更が、アメリカなどのガイドラインに推奨されているが、合剤の方が良いと考えられる。
以上難治化因子の関係をまとめてみると下図のようになる。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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