脳神経系

2013年7月29日 月曜日

認知症疾患の早期診断・早期治療 眞鍋雄太先生

2013年7月25日 ホテルキャメロットジャパン
演題「認知症性疾患の早期診断・早期治療‐治療介入のタイミングはいつか?-」
演者:横浜新都市脳神経外科病院内科認知症診断センター 眞鍋雄太部長
内容及び補足「認知症の定義があいまいな方が多く、しっかりと認識しなおしてほしい。
色々な学会や研究会がそれぞれの定義を決めているが、
基本的な考えとしては:後天的に獲得し、意識せずに発動していた認知機能が病的な機序により発動できなくなった状態である。
原因疾患(http://www.neurology-jp.org/guidelinem/degl/sinkei_degl_2010_02.pdf)としても、多種多様であり、交通外傷後、脳炎後遺症、アルツハイマー病やレビー小体病といった変性疾患、脳血管障害によるもの、治療でよくなる可能性がある、甲状腺機能低下症やビタミン欠乏性脳症(Vit B1、B12など)、正常圧水頭症などがある。
治療可能である認知症を見逃してはいけないので、これらのための検査として、血液検査でNH3、Vit B1 B12、葉酸、甲状腺機能、自己抗体は測定すべきである。
認知症の治療薬としては、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬、非競合的NMDA(N-metyl-D-aspartate)受容体阻害薬が現在投与可能であり、γセクレターゼ阻害薬(アルツハイマーの原因物質と考えられていうアミロイドβ蛋白生成阻害薬)やアミロイドワクチンが開発されているが、神経細胞の変性を助長・促進させる要因の除去も大切である。つまり生活習慣病といわれている高血圧、脂質異常症、糖尿病の予防治療も認知症にならないための重要な治療法の一つである。
実際に糖尿病があると2~4倍認知症になり易いと考えられている。実際、アミロイドβ蛋白を分解する酵素はインスリンを分解する酵素と同一物質であるため、高インスリン血症の状態は、アミロイドβタンパク分解能力が低下し、アルツハイマーになり易い状態であるといえる。
脂質異常症の治療薬の一つであるエパデールは、ω-3系の脂肪酸であり、この物質は抗炎症作用、抗酸化作用があり、アミロイドβタンパク質のリン酸化を抑制し、アルツハイマーの予防効果があるといわれている。
高血圧に関しても、カルシウム拮抗剤の治療により、認知症疾患の発生抑制効果が認められている。
ただし、認知症が発症してからの治療においては、効果がほとんど認められておらず、認知機能が低下している状態のMICやpreclinical ADの状態からの治療介入が理想的である。ただし、ガランタミン治療の報告の一つで、MCI投与について勧告が出ているので、現時点では勧められない。
アリセプトは老人斑産生抑制作用もあり、積極的にMICの状態から投与が薦められる。
リバスチグミンはブチルコリンエステラーゼ阻害剤であり、コンピュータを使った記憶の改善効果では、アセチルコリンよりもブチルコリンの影響が強かったとの報告があるため、注意力低下症例においてより効果が期待できる。レビー小体においても実際にリバスチグミン著恒例をしばしば認める。
レミニール(ガランタミン)ある程度の進行例において使うべきと考える。
エストロゲンには破骨細胞活性抑制作用、抗酸化・抗炎症作用、アセチルコリン合成酵素活性賦活作用、アセチルコリン受容体増加作用が認められるので、投与可能例においてはかなりの効果が期待できる。
メマリーは、興奮過剰状態を抑制できるのでそういった症例において効果が期待できる。」

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年7月29日 月曜日

高齢者にやさしい剤型 昭和大学 倉田なおみ准教授

2013年7月25日 ホテルキャメロットジャパン
演題「高齢者だけでなく、皆にやさしい薬の剤型とは?」
演者:昭和大学薬学部薬物療法講座 薬剤学部門 倉田なおみ準教授
内容及び補足「高齢者において薬を飲み込むことに対して以下のような問題点がある。
① 薬をシートから出せない・出しにくい
② 薬をつかみ難い
③ 飲み込みにくい
④ 誤嚥しやすい
介助して薬を飲んでもらう際にも、以下のような問題点がある。
① 口をあけてくれない
② 入れた薬剤が零れ落ちる
③ 嚥下してもらっても口の中に残る
④ 口の中に薬をため込む
⑤ 飲み込まない
⑥ 噛まないで飲み込んでほしい薬でも噛み砕いてしまう
こういったいろいろな問題点があり、その状況を踏まえて介助しないと誤嚥がおこりえる。
嚥下障害がある患者さんにおいては、誤嚥性肺炎の危険度は上昇する。
基礎疾患には様々なものがあり、老化に伴いその頻度も上昇するが、医師や薬剤師としては、誤嚥を起こしやすい薬剤を飲んでいないかどうかをチェックする必要がある。
嚥下の段階としては、図のように5段階あり、それぞれの患者さんの嚥下障害の状況を把握し、適切な対応が必要である。

パーキンソン症例においては、口の中に物が入った後の下の動きが悪く、食塊を作りにくいため、喉の奥に食べ物を送り込むのにかなりの時間がかかる。
認知症症例においては、食物の認知が困難となった場合には、薬剤を飲み込むことをしないで吐き出すこともしばしばとなる。
そういった状況下における対応の仕方についてのアンケート結果がある。
①何もしない48.7%、②飲み物に混ぜて飲ませる19.7%、③錠剤を砕いて飲ませる15.8%、④食事に混ぜて飲ませる14.4%、⑤薬をやめる8.2%。
と何も対応しない場合と薬をやめてしまう場合の合計が半分以上を占めていて、治療の後退している状況である。治療を後退させないためには、薬の剤型を変えるという方法がある。
実際誤嚥が生じた場合の服薬の対応としては、①ゼリーやプリンに混ぜる、②トロミをつける、③食事に混ぜる、④オブラートに包む、などの方法がとられている。
薬の剤型変化として誤嚥を生じにくいものの特徴としては、①嫌な味やにおいをマスクする、②錠剤、③固い塊でない剤型が理想的であり、その状態に最も近い剤型が口腔内崩壊錠である。
ジェネリック会社も含め複数の会社が商品を出しているドンペネジルについて、会社ごとに、味(苦みを感じるかどうか)や溶解時間を比較してみたが、かなり会社により差があった。患者さんの特性に応じて、どの会社の薬が飲みやすいかといった視点も持つべきである。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年7月25日 木曜日

心血管病変における凝固亢進状態 高野健太郎先生

2013年7月18日 横浜グランドインターコンチネンタルホテル
演題「心血管病変における凝固亢進状態―心原性脳塞栓症を中心に―」
演者:高野内科クリニック院長 高野健太郎先生
内容及び補足「凝固亢進状態は1968年において①血小板の活性化、②白血球、探求の号子促進物質の放出、③線溶因子の活性化、④凝固制御因子の抑制、⑤血中脂質の増加が関与しているという考えがすでにあげられている。現在では上記因子に⑥血管内皮細胞の障害や脱落、⑦血液粘度の増加という因子が加えられて考えられている。これらの因子は見方を変えると、①血管壁の変化(プラーク破綻)、②凝固系亢進(血小板の活性化)、③血流変化(血流鬱滞)としてとらえることができる。
凝固系の外因系のカスケードの開始状況は、①凝固因子の増加や凝固阻害因子の低下→②少量の血栓生成と溶解の繰り返し→③血管内や心腔内での血栓形成→④ずり応力による血栓の性状の違い(動脈:血小板血栓、静脈~左心房:フィブリン血栓)となる。
生化学マーカーとしては、①凝固系因子の濃度や活性:凝固因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、フィブリノーゲン、②凝固阻止因子の濃度:アンチトロンビンⅢ、プロテインC,プロテインS、③血液凝固能:PT、APTTがあるが、気を付けなければいけないのは、血液凝固能は体の中の血の塊易さを見ているのではなく、試験管内に取り出した血液の塊易さを見ているだけであるということである。
それに比べて、D-dimerやTATなどの濃度測定は、血管内での凝固線溶系の消費された蛋白量を測定していうので、体内に起こった凝固異常が反映される検査である。
ワーファリンがまだあまり使用されていない時期の研究のデータがあり、これは、凝固異常症例の自然歴といってよいデータであり、近年は、疾患があると抗凝固療法や抗血小板療法をすぐに始めることになるので、こういった検査データを取ることが、非常に困難になっている。

脳梗塞で入院した患者さんの血液データで凝固異常を見ていくと一週間後でも凝固線溶系の異常はハイリスク患者さんで認められていた。従って、再発しやすい状況にあると考えられるし、左心房における血栓形成が生じている異常な凝固亢進状況を、全身の血液で薄められている末梢血液でも異常が認められていることを考えれば、左心房内での凝固異常状態は、DICに近いものと推定されるので、こういった患者さんにおいては、しっかりした治療が必要である。」

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年7月18日 木曜日

レストレスレッグス症候群

2013年7月16日 横浜市健康福祉センター
演題「レストレスレッグス症候群」
演者:大塚製薬株式会社 学術部 伊藤勝浩さん
内容及び補足「夜寝る際に、足の表面ではなく内側に不快な感じがあり、何かに熱中していたり、動かしたりすることにより、症状が減弱・消失する状態をレストレスレッグス症候群Restless Legs Syndrome (RLS)といい、日本人では2~5%の人に症状がみられ、日常生活に支障が出ている人は1.5%、といわれています。


加齢に伴い有病率は上昇し、60-70歳代にピークがあります。

原因は不明ですが、ドーパミン作動性神経の障害と鉄代謝の異常が注目されています。

原因のある二次性のRLSと原因のない特発性に分けられ、発症時期により早期発症と後期発症に分けることができます。

診断は下記流れになり、四つの診断基準と三つの補助的特徴があります。

レストレスレッグス症候群の重症度スケールという質問票があり、質問による点数で重症度を分けています。

近年ビ・シフロールニュープロパッチという薬剤が適応になり、治療の選択肢が広がってきた。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年7月16日 火曜日

睡眠薬の適正使用 国立精神・神経医療研究センター 三島和夫部長

2013年7月11日 インターネットライブ配信
演題「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」
演者:国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所・精神生理研究部部長 三島和夫先生
内容及び補足(含質疑応答)「不眠の症状としては、①入眠困難、②睡眠維持困難(中途覚醒)、③早朝覚醒、④睡眠の質の悪さ(熟睡感の欠如)があるが、それ以外の症状として、①疲労感、不快感、②注意力、集中力、記憶力の低下、③日中の眠気、④社会的、職業的機能低下、または学業低下、⑤気分の障害またはイライラ感、⑥動機づけ(モチベーション)、活動性、積極性の減弱、⑦仕事のミスや運転中の事故のおこしやすさ、⑧睡眠不足による緊張、頭痛、胃消化器症状、⑨睡眠についての心配、悩み、が挙げられる。
実際に診断の際に主な4つの症状を訴えず、それ以外の症状を主訴に来院される方が少なからずいる。症状の原因疾患がみあたらず、これらの症状を訴え続ける場合や、原因疾患に付随して、不眠がある場合もあるので、このことを念頭に置いて、問診を行う必要がある。その上、睡眠障害のステージにより効果的な問診内容が異なることも念頭に置いておくとより良い問診ができる。

薬物療法は現在使用されているものとして、ベンゾジアベピン系薬剤(抗不安作用+、筋弛緩作用+)、非ベンゾジアゼピン系薬剤(ω1選択性=筋弛緩作用-)、メラトニン受容体作動薬に分けられる。

眠剤の使用に対しての不安としては、以下のものが挙げられている。

患者さんの不眠の症状に合わせて薬剤を選び、眠剤に対する不安を解消してあげる必要がある。治療のアルゴリズムとしては以下のようになる。

眠剤を投与しても効果が出ないことが少なくない。その原因として、条件付による不眠がある。以前は入眠障害の患者さんに「寝られなくても、横になって休むだけで疲労がとれます」と説明をしていたが、このことが不眠の条件付けをしている可能性がある。「ベッドや布団の中で寝られない状況下で長時間過ごす行為=ベッドや布団の中にいると寝られない」という条件付けをしているという考えである。
このことを踏まえると、不眠に対する認知行動療法としては、①朝起きる時間を一定にする(日の光を浴びて14時間後に体は寝る準備を始めるといわれている)、②寝られないでいる時間を少なくするために、普段寝入る時間を目安にベッドや布団に入るようにする、③午眠(昼寝)をできるだけ短めに抑える、といった順番で環境整備を行う。そのためには、睡眠日記をつけてもらうのが、患者さんの睡眠障害の病態把握が容易になるばかりでなくよりよい睡眠指導を行うために必要なことである。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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