脳神経系

2014年2月13日 木曜日

老年医学からみた認知症の課題と展望 羽生春夫教授

2014年2月6日 ロイヤルパークホテル
演題「老年医学からみた認知症の課題と展望」
演者:東京医科大学高齢総合医学講座主任教授 羽生春夫先生
内容と補足「女性及び男性の平均寿命は、それぞれ、86.39歳と79.64歳だが、健康に過ごせている年齢である健康寿命はそれぞれ、73.62歳と70.42歳であり、その差は約13年と10年もある。最後の10年の短縮が今後の課題である。
健康寿命を損なう原因として①脳血管障害、②認知症、③骨折・関節疾患があげられる。
2012年において462万人が認知症であり、その7割近くがアルツハイマー病である(MRI検査などで診断)。報告によっても異なるが、大体その1/3ぐらいが脳血管障害背認知症との合併である。
認知症の病態は、現在アミロイド・カスケード仮説で説明されている。
アミロイド前駆タンパクからβアミロイドが作られ、その蓄積から老人斑ができ、この蓄積されたβアミロイドが神経障害を起こし、神経原線維性変化をお越し神経細胞死にいたるというアミロイド・カスケード仮説が唱えられている。
また、二次的に蓄積したタウタンパクが、βアミロイドが活性化したGSK-3βによってリン酸化をうけ、微小管結合能が喪失し、その結果微小管の崩壊、神経細胞死が起こるし、高度にリン酸化された多雨タンパク質が重合すると神経細胞内でpaired helical filaments(PHF)を形成し、その蓄積が神経原線維変化を生じることもわかってきた。

アルツハイマー病の障害部位は、海馬→側頭頭頂葉→前頭葉の順で進んでいき、末期に至るものが主流である。

MRなどの画像検査にて、各部分の脳体積変化を見てみると、controlに比べアルツハイマー病の人では、全体の脳体積は18%減少しているが、海馬の体積は45%も減少している。

参:
MR画像により、アルツハイマー病診断の支援ソフトが開発されてきている。評価の方法としてVSRAD、とZ-scoreがある。
VSRADとはVoxel-Based Specific RegionalAnalysis System for Alzheimer's Diseaseの略で全茎を含む早期アルツハイマー型認知症診断支援ソフトで、海馬傍回の体積萎縮度を正常能と比較し数値で評価するもので、2.0を超えると90%以上の確率でAD(Alzheimer's Disease)が疑われることになる。
Z-scoreは脳の画像統計解析ソフトを使って、被験者の脳画像と標準脳の画像を比較しボクセル単位でt検定を行い、得られたt地を標準正規分布に従うZ値に変換後、三次元能増の投影図として表示する。この操作は脳の委縮の影響を受けにくくする操作である。この方法を利用して、各患者の脳血流データを正常者のデータベースと各ピクセル(部位)において比較し、以下の計算式で求めたものである。
Z-score=(正常群平均ピルクセル値-症例ピクセル値)/(正常群標準偏差)
と成書を拾い読みして文章にすると上記のようになり、訳が分からなくなるので、コンピュータが打ち出した解析レポートの一番上の欄を見て、そういうものだと思いましょう。

ADを三種類のサブタイプに分け、生前のMRIを比較検討した報告がある。
典型例:71%、平研年齢73歳、記憶障害78%
海馬温存型:11%、平均年齢63歳、記憶障害42%、進行が速い
辺縁系優位型:19%、平均年齢79歳、記憶障害94%
とそれぞれにおいて臨床的な違いがあることがわかってきた。

認知症のあるなしで体重の変化を見た研究がある。認知症がない人たちでは、年に0.22㎏(図-0.48)、0.29㎏(図-0.65)減少した。認知症患者においては、診断前は年に0.31㎏(図-0.68)の減少であったものが、診断後には、0.53㎏(図-1.17)、0.61㎏(図-1.34)とより顕著になっていた。カロリー摂取の減少も関与しているが、筋肉量減少の関与(Sarcopenia)も存在している。
 
認知症の重症度を評価する方法としてFAST( Functional Assessment Staging)がある。程度は1~7段階に分かれており、Stage4からは日常生活に支障をきたしてくるが、それと並行して、転倒・骨折、肺炎の危険度が上昇してくるし、これらのイベントが起こった際には、認知障害もさらに悪化してくる。このことは、一般的な高齢者でも同じであり、認知症患者を診るというよりは、認知障害を持つ高齢者を見るという視点が大事である。

そればかりでなく、認知症が進行してくると死亡危険度も上昇してくる。
Spainで1994年から13年間の観察研究では、死亡の相対危険度は軽度の認知症で2.23、中等度で3.10、高度で4.98と上昇してくる。

糖尿病や高血圧といったリスクの集積によってもアルツハイマー病の危険度は上昇してくる。

脳血管障害(CVD)を伴う認知症は、従来血管性認知症(VaD)として対応されてきていたが、近年ADとCVD両者においても高血圧が増悪因子・危険因子であることが認識され、病態的にも多くの症例にADとCVDの病理所見が混在することが確認され、『AD with CVD』という概念が広く受け入れられるようになってきた。

高血圧のタイプによっても認知機能低下の発症頻度が異なることがわかってきた。
夜間血圧が低下するdipper型<夜間血圧が低下しないnon-dipper型<覚醒前に血圧が過剰に上昇するriser型の順で発症頻度は上昇してくる。

高血圧の管理がなされると、認知症の予防につながるという報告もあり、薬剤間の違いも報告されるようになってきた。

生活習慣病とADの関係は血管内皮機能との関係を含めかなり注目されており、内皮機能の改善を介して、認知症発症抑制が期待されている。

脂質代謝においては、臨床研究結果がさまざまであり、まだ確定的な見方はされていないが、コレステロールと中性脂肪では異なる結果が想定される。


また、オメガ3系脂肪酸といわれるEPAやDHAの脳循環改善作用や神経保護作用、抗酸化作用、アミロイドβに対する作用が認知症発症予防に果たす役割が期待されている。

糖尿病と認知症の関係が近年注目されており、以下のように考えられている。

特に血糖値の管理の悪いHbA1cが7%以上の患者で認知症の発症頻度が上昇している。

近年HbA1cよりも、血糖値の日内変動のほうがより重要であることが示される報告が増えてきている。

厳格な血糖管理を目指すあまり低血糖発作をきたし、かえって悪化するという報告も増えている。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年2月10日 月曜日

ADLを考慮した認知症の実践治療 朝田隆先生

2014年2月6日 ロイヤルパークホテル
演題「ADLを考慮した認知症の実践治療」
演者:筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学教授 朝田隆先生
内容と補足「遅れて参加したため、前半から中盤部分は不明です。
ちょっとした工夫が、認知症患者の行動を変えうる。
食事を食べる際イスとテーブルが離れていると食事行動がうまくここなえない。
多くの介護者が座った椅子ごと、テーブルに押し寄せる行動をとっているが、対象者の後ろから肩甲骨を両手で押すと、認知症患者さんは立ち上がる。そうしておいて腰を前に押すと、一二歩前に進む。その隙に椅子を前に進めると、気が付いたらテーブルに椅子が近づいた状況になる。
食事を勧めていると、眠りについてなかなか食べてくれない認知症患者さんに対しては、ちょっと散歩しましょうと言って、窓のほうにゆっくり歩かせて連れて行き、太陽光にあたるようにして窓の外の風景を一緒に眺め、席に戻ってみると、さっきとは異なり、スムーズに食事を食べ始めるようにもなる。
排泄においても便器に至るまでの行動も何段階もある。そして、最終段階として『いきむ』ことにより便の排出が行われるのであるが、この『いきむ』行為を認知症患者さんに実践してもらうことは、なかなか困難である。前かがみの姿勢を取ってもらう、下腹部を圧迫する、笑わせるといった方法が取られたりもしている。
ユニークだったのが、便所の横に取り付けてある『L字バー』の立ての部分が動き、座った認知症患者さんが両手でつかむことができるように患者さんの前に90度回転するような形で動かすことができる仕掛けである。丁度ジェットコースターの保護バーが下りてきたような形になる。このバーにつかまると丁度前かがみになるように位置に設置すると、比較的簡単に『いきむ』動作ができる。
こういった何気ないちょっとした工夫が、認知症患者さんの行動を変えることができる。
日々の行動のどこの部分がわかっていないかを認識してあげないと適切な対応ができない。
これらの実例をyou tubeの画像を通じて広げていきたい。
これらの対応の際に念頭に置いておいてほしいことが、①全部をしないこと、②認知症患者さんを行動するリズムに乗せること、③認知症患者さんの行動を注意深く観察しリズムの乱れを見つけること、であり、④無理強いされてできてもうれしくないのであり、『あれ、できちゃった』といった感覚を実感してもらうよう対応することである。

初期の認知症患者の対応としては、症状としては、記銘力障害が前景に出てきて、体験したことを覚えていないだけでなく、自分が忘れたことも忘れてしまったり、できることとできないことの区別もつかなくなる(病態失認的態度)。そのため、忘れたことやできないことを認めないで、自分でやろうとしたり、できるのにひどく依存的になってしまって、周囲との摩擦が起きる。さらに、失敗を重ねた際には、挫折感・喪失感を味わうことが多い。したがって、忘れること、できないことを責めないで、自尊心を大切にすることが重要である。人にもよるが、個々の症例に合わせた、比較的ハイレベルな目的を創出し、みんなで仲間意識を持って行動し、達成できそうなことに対して成功報酬を設定するなど、できたことをほめ喜ぶことがよりよい結果につながることもある。
中間期にはBPSDと生活障害が表に出てくる。この時期は『動ける認知症』+『脱抑制』=『動くので周囲が困惑する認知症』といった状況になる。妄想も多く、輝いていたころの世界に生きているように思い、そのうえ複雑な動作ができない状況にあるので、『何ができるかをしっかりアセスメントをして対策を立てること』が重要となる。言い方を変えれば、『やってあげる』から『本人のパフォーマンスをどうやって高めるか』を考えることが重要である。
後期~終末期にかけては、パーキンソン症状やけいれん発作などの身体症状が出現し、進行すると寝たきりの状態となる。手足の随意運動は消え顔の表情も消え、大小便失禁、発語も消失し、嚥下障害のため誤嚥性肺炎を繰り返すようになってくる。寝たきり人への対応、口腔ケアが大切である。食べ物や飲み物を口に入れて飲み込んだすぐ後の声掛けは、返事をしようとして、空気を吸った時に、のどの梨状窩などに残っている飲食物を肺に吸い込み、むせこんだり誤嚥性肺炎を起こすもとになりかねないので、発語をする前に再度、飲み込み動作をしてもらうことが重要である。

山本五十六の言葉に『やってみせ、言って聞かせ、させてみて、ほめてやらねば、人は動かじ』という言葉があるが、介護やケアの際には、この考え方が重要である。

認知症悪化の予防も重要であり、以下のようないくつかの方法が試みられている。
① 運動
② 認知トレーニング
③ 芸術活動
④ 古いTV放映画像をもちいた回想法

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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