脳神経系

2014年3月22日 土曜日

知っておきたい高齢者の不眠診療  井上雄一教授

2014年3月12日 MMパークビル6Fエーザイ株式会社横浜コミュニケーションオフィス
演題「知っておきたい高齢者の不眠診療 -対応と処方のコツ-」
演者:東京医科大学睡眠学講座教授 井上雄一先生
内容「
年齢とともに睡眠時間のうちの、生まれたばかりはほぼ半分をして目ているレム睡眠が主として減少してくる。10台を超えるとノンレム睡眠も都市とともに減少してくる。

Roffwarg, HP., Muzio, JN., Dement, WC. 1966 Ontogenic development of the human sleep-dream cycle. Science 152: 604-19. を一部改変
参: レム睡眠とノンレム睡眠
レム睡眠の特徴としては、
①急速眼球運動があらわれること、
②脳波が入眠期から軽睡眠期に似たパターンを示すこと、
③身体の姿勢を保つ筋肉(抗重力筋、姿勢筋)の緊張がほとんどなくなること、などです。その他の特徴として、
④感覚刺激を与えても目覚めにくい。
⑤レム睡眠には脈拍、呼吸、血圧など自律神経機能が不規則に変化し、この時期には性器の勃起が起こるため、自律神経系の嵐とも呼ばれる。
⑥この時期に眠りについている人を起こすと80%以上の人が夢を見ているなどがあげられます。レム睡眠はヒトでは全体の睡眠の約20%を占めますが、新生児では50%にも達しており、成長するに従って減少していきます(図9)。このことからレム睡眠の役割として中枢神経系の発達に関連すると考える説もあります。また、昼間に多く学習した日は、夜にレム睡眠が増加することなどから、記憶情報処理などに重要な働きをしていると考えられています。このように脳は働いているが、身体の筋肉がゆるんでいることから、身体の睡眠ともよばれています。
 これに対してノンレム睡眠の特徴としては、
①入眠期の浅い睡眠段階ではゆっくりと揺れるような眼球運動がみられるが、その後、睡眠が深くなると眼球の動きは停止する。
②脳波は活動が低下し、周波数が遅くなる。
③身体の筋肉の緊張は保たれ、
④脈拍、血圧、呼吸が安定し、
⑤この時期に眠っている人をおこすと、目覚めが悪く、夢を見ていることは少ない。またこの時期には後に述べるように成長ホルモン分泌や蛋白同化が行われ、また、免疫増強作用がある。このようなノンレム睡眠は大脳の睡眠ともよばれます。
 レム--ノンレム睡眠は併せて疲労、ストレスが回復する役割を果たしているといえましょう。
ノンレム睡眠(徐波睡眠)    レム睡眠(夢見睡眠)
  大脳の睡眠     
  成長ホルモン分泌     身体の睡眠
  体温低下           記憶の固定、消去、学習
  蛋白同化
  免疫機能増加        情報処理?
         疲労、ストレスの回復

睡眠の段階別にみてみると、深い睡眠といわれているStage3+4(SWS)が高齢者になると著減し、65歳を超えるとStage4はほとんどみられる、70歳を超えるとStage3もほとんど見られなくなってくる。


それ以外の特徴としては、下記の図にある黒く塗られている覚醒段階が増えてきて、睡眠が浅くなって、中途覚醒が増えることになる。

三島和夫 1998.老年者の睡眠 井上昌次郎(監)
「眠りのバイオロジー」 メデイカル・サイエンス・インターナショナル P12-14
生体のリズム周期のひとつとして体温の変化があるが、若年健康人は体温の高低差が大きく高齢者になると体温変化が小さくなる。このことが夜の眠りが浅いことに関係しているといわれている。その上体温低下の時間帯が前倒しになり、寝る時間もそのれに応じて早寝早起きになっている。


(講演で提示された図表はこのグラフが一体化したもの)
この体温変化を担っている一つの物質としてメラトニンがあげられる。

このメラトニンであるが、下図にあるように高齢者においては分泌量が低下しており、この変化が体温低下にも影響していると考えられている。

また、メラトニンの分泌は日中少なく、真夜中にピークを迎える。光を浴びてから14時間以上たたないとメラトニンの分泌が起こらない。


不眠の原因としては以下のような原因がある。
① 心理学的原因:ストレス、重篤な疾患、人生の大変化などが原因で起こる不眠。
② 身体的原因:さまざまな身体的疾患や、その症状(痛み、かゆみ、咳、頻尿、発熱)が原因で起こる不眠。
③ 薬理学的原因:アルコールやカフェインなどの嗜好品に含まれる成分や、治療のため服用している薬(降圧剤、アレルギー薬、ステロイド薬など)が原因で起こる不眠。
④ 生理学的原因(概日リズムの乱れ):ジェット時差(時差ぼけ)、交代勤務、短期の入院などが原因で起こる不眠。(*呼吸調節系の老化:睡眠時無呼吸症候群4-5%に見られるが、60歳以上では10%を超えるといわれている。 *上位脊髄の運動・感覚抑制系の障害:ムズムズ足症候群など)
⑤ 精神医学的原因:アルコール依存症、不安、パニック障害、大うつ病などが原因で起こる不眠。
これらの要因が相互に関連しあって、不眠が生じ、より悪化させている。

不眠症には4つのタイプがあり、下記のような症状が、1ヵ月以上続き、社会生活に支障がある場合を「不眠症」という。
入眠障害:床に入ってもなかなか寝つけない、眠りにつくのに30分~1時間以上かかり、それを苦痛と感じる。
中途覚醒:夜中に何度も目が覚めて、その後、なかなか寝つけない。
早朝覚醒:朝早く目が覚めて、もう一度眠ることができない。
熟眠障害:睡眠時間は十分なのに、ぐっすり眠った感じが得られなかったり、眠りが浅いと感じたりする。
年代別の睡眠障害の頻度を見てみると

財団法人健康・体力づくり事業財団:平成8年度健康づくりに関する意識調査、報告書(1997)

米国で実施された調査(1982-1988年、女性636095人、男性480841人の睡眠時間と6年後の死亡率の関連を検討したものが、下記の図であり、59歳以下の場合には睡眠時間が短いほど予後が悪いが、高齢になってくると、長時間睡眠者の死亡率の上昇が顕著となってくる。

Kriple, D.F. Archives of GeneralPsychiatry 1979;36:103-116

不眠症により以下の弊害や障害が生じやすくなってくる。
① QOLの低下
② うつ病発現のリスク上昇
③ 認知機能障害
④ α-synucleinopathy(パーキンソン病、レビー小体病、多系統委縮症を総称した言葉)への発展
⑤ 転倒・受傷リスクの上昇
⑥ 心血管系合併症・死亡率の増加
などがみられる。
不眠治療のアルゴリズムを以下の表に示す。
先ずは患者さんの病態を把握することが大切である。身体的な要因やその他の睡眠障害の因子を評価し、睡眠衛生指導を行う。


*** 参:睡眠衛⽣生のための指導内容 ***
定期的な運動:なるべく定期的に運動しましょう。適度度な有酸素運動をすれば寝つきやすくなり、睡眠が深くなるでしょう。
寝室環境:快適な就床環境のもとでは、夜中の⽬目が覚めは減るでしょう。⾳音対策のためにじゅうたんを敷く、ドアをきっちり閉める、遮光カーテンを⽤用いるなどの対策も⼿手助けとなります。寝室を快適な温度度に保ちましょう。暑すぎたり寒すぎたりすれば、睡眠の妨げとなります。
規則正しい⾷食⽣生活:規則正しい⾷食⽣生活をして、空腹のまま寝ないようにしましょう。空腹で寝ると睡眠は妨げられます。睡眠前に軽⾷食(特に炭⽔水化物)をとると睡眠の助けになることがあります。脂っこいものや胃もたれする⾷食べ物を就寝前に摂るのは避けましょう。
就寝前の⽔水分:就寝前に⽔水分を取りすぎないようにしましょう。夜中のトイレ回数が減ります。脳梗塞塞や狭⼼心症など⾎血液循環に問題のある⽅方は主治医の指⽰示に従ってください。
就寝前のカフェイン:就寝の4時間前からはカフェインの⼊入ったものは摂らないようにしましょう。カフェインの⼊入った飲料料や⾷食べ物(例例:⽇日本茶茶、コーヒー、紅茶茶、コーラ、チョコレートなど)をとると、寝つきにくくなったり、夜中に⽬目が覚めやすくなったり、睡眠が浅くなったりします。
就寝前のお酒:眠るための飲酒は逆効果です。アルコールを飲むと⼀一時的に寝つきが良良くなりますが、徐々に効果は弱まり、夜中に⽬目が覚めやすくなります。深い眠りも減ってしまいます。
就寝前の喫煙:夜は喫煙を避けましょう。ニコチンには精神刺刺激作⽤用があります。
寝床での考え事:昼間の悩みを寝床に持っていかないようにしましょう。⾃自分の問題に取り組んだり、翌⽇日の⾏行行動について計画したりするのは、翌⽇日にしましょう。⼼心配した状態では、寝つくのが難しくなるし、寝ても浅い眠りになってしまいます。
日本人の不眠症の有病率は20%強と考えられている。

不眠の割合は国によっても異なるし、年齢によっても異なってくる。概して、高齢者女性に多い傾向にある。

不眠の訴えの国際比較

不眠の年齢比較
高齢になると、睡眠薬の服用頻度も上昇してくる。

睡眠薬の使用率
日本においては、医師のもとを訪れて、睡眠薬を処方してもらうことを選択するよりも、アルコールに頼っている場合が少なくない。



睡眠薬にはいくつかの種類がある。以前はベンゾジアゼピン系薬剤しかなかったが、近年、アモバン、マイスリー、ルネスタといった非ベンゾジアゼピン系薬剤(ベンゾジアゼピン系薬剤の中で筋肉の弛緩作用が弱いタイプのもの:ふらつき転倒が少ない)、メラトニン製剤であるロゼレムが発売され、治療薬に幅が出てきた(バルビツール系薬剤は、一般的にはほとんど使われていない)。

睡眠薬に対する不安としては、依存性がありやめられなくなることや飲み続けることにより薬の効果が減弱・消失すること、翌日への持越しが多い。


2006年の内村の報告によると、翌日の眠気・倦怠感、ふらつき・転倒がそれぞれ1/4程度見られた。

ルネスタの投与では、高齢者においても日中の活動機能が向上し、軽民といった副作用は3.7%と低率であった(味覚障害が多いのがこの薬剤の特徴で、ある患者さんは、服用するときにすぐに呑み込むようにされている)。

ルネスタとプラセボ投与の比較では、長期間服用した群と途中から投与した群では睡眠潜時に変化はほとんど見られず、有害事象も両群間で差がなかった(見方を変えると、プラセボのみの投与期間においても、睡眠潜時は明らかに改善していることからもわかるように、寝る前の精神状態が、不眠に大きく影響している)。

突然の睡眠薬の中止によっても、一過性に睡眠潜時はやや伸びるが、その後すぐに、元の状態に移行しているので、反跳性不眠の少ない薬剤といえる。

参:不眠への対処法

http://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/heart/k-02-001.html


早川 達郎CLINICAL NEUROSCIENCE 22(1):51-54,2004、臨床精神医学34:45-51,2005

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年3月 6日 木曜日

アルツハイマー病:日常診療のヒント 繁田雅弘教授

2014年3月3日 横浜ロイヤルパークホテル
演題「アルツハイマー病:日常診療のヒント」
演者:首都大学東京 人間健康科学研究科教授 繁田雅弘先生
内容と補足「面白い論文があったので紹介したい。Heightened emotional contagion in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease is associated with temporal lobe degeneration. 『emotional contagion』とは感情の感染ということになる。111人の健常人と、62人の軽度認知障害(MIC)患者、64人のアルツハイマー病患者に対して、対人的反応性指標(Interpersonal Reactivity Index; IRI)、個人的苦痛(Personal Distress:PD)のサブスケールを測定した結果が下記の図になる。
emotional contagionおよびdepressive symptomsは病気の進行とともに大きくなり、その状況が脳の萎縮と関連しているという論文である。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23716653
認知症の治療効果を上げるために以下の対応策がある。
① 薬物の選択(専門医の出番がほとんどない)
② 非薬物療法、リハビリテーションの選択(それほどバリエーションがない)
③ 介護・ケア(個人的な対応に差があるが、医師の出番は少ない)
④ 説明、助言、励まし(家族などの当事者との関係で影響力が左右される)
医師としての腕の見せ所はこの④の対応がうまく運ぶように当事者との良い関係を作ることが重要と考える。
患者本人は、ほとんどの場合不本意な受診であり、このことに共感することが一つのきっかけになる。「今日は嫌な気持ちの中でよく来てくださいました。」といったような会話をしている。
患者さんよりに立ちすぎると、無理やり連れてきた家族に対して批判的な態度、と家族の人に受け止められかねないので、「よく嫌がる本人を、受診させる気にされましたね。大変だったでしょう。」といったねぎらいの言葉をかけるようにしている。
スタンスとしては、どちらか一方に近づきすぎないよう心がけている。

外来受診時に行っている診療行為としては以下のものがあげられる。
① 現病歴の聴取
② スクリーニングテスト
③ 検査の説明
④ 診断の根拠とその説明
⑤ これからの治療とその副作用などの説明
⑥ 生活歴の聴取(本人から)
⑦ 受診の経緯の聴取(家族から)
となるが、この⑥⑦をぜひ皆さんもやってみてください。

患者さんの気持ちとしては以下のような状況が考えられる。
「認知症かもしれないが、考えたくない」
「認知症かもしれないが、人から言われたくない」
「認知症かもしれないが、そう思われたくない」
「一人の人間として接してくれなくなる・・・」

病名を患者さんに伝える方法としては、
① 疑い病名の一つとして認知症を伝える→絶望せずに病気と向かい合えるが、病状を老化の一症状として受け止めてしまう危険がある
② 最終的な診断名として認知症を伝える→覚悟を決めて病気に向かい合えるが、俳人になってしまう危険もある
③ あえて後日に見送る場合

以前行ったアンケート調査で、認知症になった時に知りたいと思ったことを調査した際に上位を占めたのは、①これからの病気の見通し、②認知症の治療法、③介護の知識や介護の方法であった。上の二つは、医者が通常行っていることだが、③に関しては、看護師や介護士、患者家族会からの情報のほうがより実践的である。

家族会の人からもらった情報で、もっと早くから知っていれば、こんなに苦しまなくて済んだのに、と責められたこともあり、より早期に知りたかった知識についてもアンケートを取った。
先ほどの表とは異なるのは、二番目に『起こる可能性のある精神症状など』がある。体験された症状からそうだったということは簡単だが、経験してない状況下で、人それぞれに異なる形で出てくる症状を短い外来の時間で毎回講義をすることは現実には困難である。


自分の外来診療のスタイルをいかにします。
① 服薬の確認方法、合併症の治療も
② 進行・悪化の評価(原因疾患の再確認)
③ 急変のサインの有無(BPSD、合併症)
④ サービス利用への助言
⑤ 療養介護へのねぎらい
⑥ 時間のある時に終末期についての説明
この中の③の急変のサインの有無をぜひ心がけてほしい。患者さん家族に「表情の変化はありませんか、食欲や睡眠状態、便の性状の変化を見ていただけるのは、あなただけなので、この確認だけは、是非やってください。」とお願いしている。

スイスでのデータであるが、2016年における認知症患者さんにかかる費用の内訳である。日本ではあまり耳慣れないがinformal careに40%以上もかかっているが、薬剤費用はたった0.5%にしか過ぎない。

認知症の予後を見てみるといろいろな薬剤を使っても延長されたという報告はほとんどない。これはがっかりするとともに安心する情報でもある。同じ論文でコリンエスレラーゼ阻害剤単独とメマンチンの併用の比較がある。Survivalは両方とも3.33年で違いがない。しかし、在宅の年数や入所の期間には違いがある。よく言われている『ピンピン、コロリ』が理想的終末期の過ごし方であると考えるなら、自分が認知症になった時には、使える薬すべてをフルドーズで投与してほしいと妻に話している。


日経メディカルに100疾患の診療頻度と治療満足度を図式化したものがある。
図示すると大体下の図のようになる。認知症の治療満足度はかなり低い。しかし、薬が劇的に効果を表す症例もあり、患者さんや家族から丁寧なお礼状が届くことがあるし、場合によっては製薬会社あてに手紙を書かれる人もいる。ほかの疾患には見られないことである。


追加情報:高知県の菜の花診療所では、症状が進行すると多剤併用を積極的に行っており、予後が良いというデータも発表されている。認知症が少しでも改善したり、進行が遅くなることにより、転倒・骨折、嚥下障害、誤嚥性肺炎が減少・予防できることがその差に効果を出している可能性がある。


川村昌嗣から薮田先生へ『思い出アルバム作成認知症療法』を広め、その効果を確認していってほしい、という提案をさせていただきました。
目的:子供や孫に二人(家族)の歴史を写真とメッセージで綴るアルバムをこれから二人で作っていく。
方法:出会った日、婚約した日、結婚した日、第一子が生まれた日などの記念日からスタート。今まで撮った写真や、夫婦間でやり取りした手紙やメールの内容をもとに、一つのエピソードに対して一ページ単位で作っていきます。ページの上の部分に一つ写真を貼り、その時のエピソードを3~5回にかけて記入していきます。
昔の記憶なのでお互いはっきりしません。いくつかの写真の中から、その時の記憶を掘り起こしながらどの写真を選ぶかを認知症の人に決めてもらいます。可能であればその時のエピソードを、患者さんに記載してもらいます。数日して再度、その時の記憶をお互いに話し合います。できるだけ患者さんが思い出しているように話を誘導してください。この操作を、一週間後、数週間後と繰り返してください。繰り返すことにより、忘れ去った記憶が呼び起されたり、繰り返しその状況を想定したりすることにより、自分の記憶として話しているように思うように持って行けると思います。
実際卒業アルバムを見て思い出せないことでも、友人とその写真にまつわる話をして思い出されることは少なくないと思います。
そうすることによって、『忘れ去っていた記憶を取り戻せた』という実体験ができる可能性があります。
記載する内容は、子供や孫に、自分たちの歴史を語りかける口調が良いと思います。
薮田先生発信でいろいろな講演会や勉強会でこの方法を広めていってください。とお願いし、快いお返事をいただきました。
写真などの記録物がない場合には、旅行で行った場所の写真や記念物などを、インターネットなどで検索し、コンピュータ上で表示されている特徴的な建物や彫刻などを印刷し、それを写真代わりにしてください。
懐かしさが募ってくれば、その場所へ旅行されることもよいと思います。今度は、カメラを持参され、思い出アルバムを作るつもりで、いろいろな場所を撮影されることもよいと思います。
そういった出来事がなくても、結婚した年、子供が生まれた年などに起こった重大事件や、オリンピックやスポーツの祭典などを、図書館に保存されている新聞の年末の10代記事の所をコピーしたり、インターネットで画像を引出したりし、その時に自分たちがどういった状況にあったかを記載していくのもよいと思います。
ぜひ皆さんも試してみてください。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年3月 4日 火曜日

認知症 -待つ医療から動く医療へ- 内門大丈先生

2014年3月3日 横浜ロイヤルパークホテル
演題「認知症を地域で支える -待つ医療から動く医療へ-」
演者:医療法人湘南メディカル湘南いなほクリニック 内門大丈先生
内容と補足「新刊158名(平均年齢79.3歳、男:女=66:92)のうちアルツハイマー病が54%、軽度認知機能障害MICが13%で、予約の新刊が一カ月待ちの状況であるが、以前に比べ、MICの受診者が増えている。
訪問診療で対応できたケースを紹介する。
①4年前から認知症と診断され、大腸がんが見つかり、非手術適応と診断され、どこも対応してもらえなかった。物忘れ外来を受診されていたのでその後往診診療で対応継続した。
②82歳のアルツハイマー病の患者で精神疾患のある息子との二人暮らし、母親に対する虐待の疑いがもたれていた。徘徊を契機に訪問診療を行うようになった。経過中、息子にたたかれ警察に保護を求めたこともある。肺炎を早期に見つけ入院で対応した。
病因で末治療では上記の人たちの対応は困難。
平塚市医師会は在宅医療機関情報の共有化、介護者サロンの立ち上げ、脳卒中と認知症研究会の開催、医師会在宅懇話会などを行っている。
現在在宅療養支援診療所の届け出た期間は12487ヶ所あるが、一名以上の診療を行っているところは10661ヶ所であり、見取りまで行っている機関はかなり減少する。
認知症患者のうち42%に高血圧、19%に糖尿病、48%に脂質異常症の合併があり、いろいろな合併症の内在が問題となり、内科としての対応が必要であることが少なくない。現実においては、認知症があることによって急変時に診てもらえる医療機関がかなり少なくなっているのが現状である。
認知症の段階の悪化としていくつかのパターンが想定される。
① 便秘→嘔吐→誤嚥性肺炎
② 下痢→脱水→尿路感染症
③ 巻き爪→二次感染
④ 漫然処方→電解質異常
⑤ 転倒→骨折
⑥ 介護者うつ→介護放棄
これらを改善していくためには病院や診療所で待つ医療ではなく、出かけて行って対応する動く医療(アウトリーチ)が重要である。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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