脳神経系

2014年4月21日 月曜日

BPPVの病態と治療ストラテジー 山中敏彰准教授

2014年4月17日 ホテルキャメロットジャパン
演題「BPPVの病態と治療ストラテジー」
演者:奈良県立医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科学講座準教授 山中敏彰先生
内容及び補足「
良性発作性頭位めまい症(benign paroxysmal positional vertigo:BPPV)は1921年にBaranyにより報告され、Dix&Hallpikeが1952年にBPPVの名称及び疾患概念を明確にした。
1969年にSchuknechitが側頭骨病理標本からBPPVの病態は耳石器(卵形嚢)から剥離した耳石の後半規管感覚器(クプラ)への付着:クプラ結石cupulolithiasis)であるとした。
1979年にHallらは後半規管内に生じた浮遊耳石(半規管結石:canalolithiasis)説を発表した。
治療方法としては1992年にEpleyが後半規管内の結石を卵形嚢に移動させる方法として提唱した。
Otolaryngol Head Neck Surg 107: 399―404, 1992
BPPVの病態は半規管に存在する結石が管腔に浮遊している管結石症と膨大部クプラに付着しているクプラ結石症に大きく分類される。


両者とも、治療目的は半規管に存在する結石を完全に卵形嚢へ戻すことである。
基本概念を以下に記載する。
① 半規管内で付着・停滞している結石を浮遊させて移動しやすくする。
② 遊離された結石を半規管から卵形嚢へ移送する。
③ 卵形嚢へ返還された結石を平衡斑上に定着させる。
管結石症の場合には②を主体に十分な治療効果が得られるが、クプラ結石症では①が最も重要な治療法となる。

クプラ結石症の場合には耳石を遊離させるためにBrandt-Daroff法やSemont方が有効とされているが、付着が強い場合にはこれらの方法では困難であり、Head tilt-Hopping法を開発した。


頭を左右外側方向に傾斜させながら両足(片足)で跳躍を行う。10回の跳躍を1セッションとして毎日3-5セッションを自宅で行う。直接卵形嚢へ返還されるとめまいと眼振が消失し治癒するが、管脚側に遊離されると管結石症の症状となるので頭位治療を行う。

管結石症の場合は三種類に分けられる。
後半規管型:BPPVの中で最も高頻度に認められ、Epley法やSemont方が実施される。



Equilibrium Res 2006 65:145-55
水平(外側)半規管型:Lempert法がよく知られているが、結石が膨大部に入り込んでクプラ結石症に移行するケースが時に経験されるため、Half-Roll法を開発した。

前半規管型:非常にまれな病型であるので治療法はまだ確立されていないが、自分たちはAC頭位療法を行っている。

卵形嚢に戻した耳石を安定させるために頭位保持法も併用して行っている。

症状が残っている人に対しては薬物療法を行う。
・アデノシン三リン酸二ナトリウム水和物 300mg/日 分3
・ベタヒスチンメシル酸塩 36mg/日 分3
・トフィソパム 150mg/日 分3 (随伴する自律神経症状に対して)

難治例に対しては、手術療法を選択せざるを得ない場合がある。
閉経後の女性において骨密度とBPPVの繰り返し起こされる症例に関連がある可能性が示唆された。

これらの症例を骨密度別にBPPVの発作頻度を見てみると骨粗鬆症症例において繰り返し発作を起こしている症例が多いことがわかる。

BPPV

一部の症例においては、骨粗鬆症の治療により骨密度が改善した場合、BPPVの再発がみられなくなっている症例があり、今後BPPV再発予防の治療としても、骨粗しょう症治療が一つの治療手段となる可能性がある。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2014年4月21日 月曜日

超高齢化社会日本に求められる抗凝固療法 長谷川泰弘教授

2014年4月15日 横浜市健康福祉総合センター
演題「超高齢化社会日本に求められる抗凝固療法」
演者:聖マリアンナ医科大学神経内科教授 長谷川泰弘先生
内容及び補足「
脳梗塞の原因を見てみると、アテローム血栓性脳梗塞が33.9%、ラクナ梗塞が31.9%、心原性脳塞栓が27.0%である。

今までの脳梗塞に対する治療のデータをまとめてみると以下のようになる。

抗血栓薬使用による頭蓋内出血は0.2~0.3%/年であり、ワルファリンによる抗凝固療法では0.3~1.2%/年である。また非心原性脳梗塞の再発予防としての抗凝固療法では、心房細動由来の心原性脳塞栓症の場合と比較して脳出血の危険性が19倍高く、非アスピリン性NSAIDsの使用は脳出血の発症に影響しないと報告されている。
また、脳塞栓症の早期再発予防としてアスピリンを用いると、無症候性を含む脳出血が14.2%に生じ、症候性脳出血は1.8%である。
抗凝固療法中の脳出血発症に対する危険因子は、高血圧、抗凝固療法導入後早期INR高値、脳アミロイドアンギオパチーの存在である。
75歳以上の高齢心房患者でも60歳代と比較して抗凝固療法による脳出血の発症に差はない。
抗凝固療法中及び血栓溶解療法で脳出血を合併した例の急性期死亡率はそれぞれ43~54%、33~60%と高率である。抗血小板療法も脳出血急性期の死亡や血腫増大に寄与すると報告されている。
アスピリンとワルファリンの併用では脳出血の発症がワルファリン単独に比較して2.6~3.0倍に増加する。抗血栓療法中の脳出血は、発症率は高くないもののしばしば致命的であることから、血圧を厳格にコントロールし、アスピリンとワルファリンの併用や、虚血性脳血管障害の予防としてのアスピリンとクロピドグレル併用には、十分な適応の検討が必要である、とされている。

明らかな脳卒中の既往がない65歳以上の高齢者をMRIで追跡したCardiovascular Heart Studyでは、平均4年の追跡で無症候性脳梗塞群では1.87%/年と無症候性脳梗塞がない群の0.95%/年よりも高頻度に脳卒中は発症した。
無症候性脳梗塞群では血小板機能が対照群に比し明らかに亢進が認められている。
健常人を含む52251名のメタアナリシスの抗血小板薬であるアスピリンの75~650㎎/日の投与での予防効果は心筋梗塞では認められたが、脳卒中で間有意な効果は認められなかった。Cerebrovasc Dis 2007;24:202-209
リスク層別解析では、アスピリンは明らかな心血管疾患を有する高リスク群では脳卒中を有意に抑制したが、逆に低リスク群ではむしろ脳卒中を増加させる傾向にあった。一方、脳出血に対しては、一次予防、二次予防ともに軽度ながら有意に増加させた(相対危険度1.35)。したがって、脳卒中発症予防を目的とするアスピリン投与は、基盤にあるアテローム硬化症などの危険因子を十分勘案した上で行うべきであり、アスピリンを投与する場合でも75~81mg/日が望ましいと結論している。
また2013年に発表された報告によると、抗血小板剤の併用投与の有用性はなく、出血のリスクが増大することが示されている。

脳血管障害患者の治療を大雑把にまとめると、病型をまず把握し、
① 非心臓原性の場合には、抗血小板剤の投与を、
② 心原性:抗凝固療法を選択するべきである。
しかも、単剤投与が原則となる。非心原性脳梗塞の患者でも、心房細動があれば、抗凝固療法を選択する、ということになる。

高齢者においては抗凝固療法をゆるめに設定して治療されている状況がしばしば認められる。
抗凝固療法の指針として提出されたCHADS2スコアに従って治療が行われていることが多い。


CHADS2スコア別に見たワルファリンのClinical BenefitはCHADS2スコアが高いほど大きいが、社会全体から見た場合は別の視点が必要である。

AHA/ASAのガイドラインで虚血性脳卒中の一次予防について下表が掲載されている。
高血圧患者のPopulation-attribute Riskは高齢になるとほぼゼロになってしまうが、非弁膜症性心房細動のそれは高齢になるほど著しい増加を示している。
つまり、高齢者ほどしっかりとした抗凝固療法が有用であるということになる。

脳梗塞の発症数は、徐々に減少してきているが、80歳以上を見てみると、逆に増加している。




日本における高齢化は急激であり、今後20年間の変化でも80歳以上の高齢者人口の増加が著しく、脳梗塞治療においても、この80歳以上の高齢者の治療が重要となってくる。


AsprinとApixabanの効果を比較したAVERROES試験では、Apixabanのほうがよく、出血の副作用の頻度には差がなかった。


WarfarinとApixabanの比較したARISTOTLE試験では、脳卒中の予防効果も出血の副作用においてもApixabanのほうが勝っていた。


そのほかの試験でも、Warfarinと同等、有意性が示されているが、注意しておかなければいけないことは、これらの対象者はワルファリンの投与が良いと考えられる人たちのデータでしかないということである。

まとめると、
混ぜるな、しっかりした高圧治療を。
80歳以上の二次予防が重要。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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