脳神経系

2016年7月 5日 火曜日

パニック障害 海老澤 尚先生

2016年6月21日(火) 
演題「うつと睡眠障害」
演者: 医療法人和楽会 横浜クリニック 海老澤 尚 先生
場所:ホテル横浜キャメロットジャパン
内容及び補足「
パニック障害:
突然生じる予期しないパニック発作によって始まる。本能的な危険を察知する扁桃体が活動しすぎて、必要もないのに戦闘態勢に入り、呼吸や心拍数が増加し、その症状を自覚する。その後、その発作が再発するのではないかと恐れる『予期不安』と、それに伴う症状の慢性化が生じる。さらに長期化するにつれて、症状が生じる場面を回避するために生活範囲を限定する「広場恐怖症」が生じる。

診断基準:DSM-V
A.繰り返される予期しないパニック発作。パニック発作とは、突然、激しい恐怖または強烈な不快感の高まりが数分以内でピークに達し、その時間内に以下のうち4つ以上が起こる。
1.動悸・心悸亢進・心拍数の増加
2.発汗
3.身震い・震え
4.息切れ感・息苦しさ
5.窒息感
6.胸痛・胸部不快感
7.嘔気、腹部不快感
8.めまい感・ふらつく感じ・頭が軽くなる感じ・気が遠くなる感じ
9.寒気・熱感
10.異常感覚(間隔麻痺・うずき感)
11.現実感消失・離人感(自分が自分でない感覚)
12.抑制力を失う恐怖・「どうにかなってしまう」ことに対する恐怖
13.死ぬことに対する恐怖
B.パニック様の症状や、その他のたえられない当惑するような症状が起きた時に、脱出は困難で援助が得られないかもしれないと考え、これらの状況を恐怖し回避する。
C.広場恐怖症の状況は、ほとんどいつも恐怖や不安を誘発する。
D.広場恐怖症の状況は積極的に避けられ、仲間の存在を必要とし、強い恐怖や不安を伴って耐えられている。

100人に一人ぐらいの頻度で診られ、欧米では女性が男性よりも2倍ほど多いが、日本においてはほぼ同数で、男性では25~30歳にピークがあり、女性は35歳前後の発病が最も多い。
多くの人では1回目の発作から1週間以内に2回目の発作が起こり、週に数回認めるようになる。

予期不安:
パニック発作が起こると患者にとっては生命の危機をひしひしと感じられるものであるので、発作に対する恐怖感は計り知れないほど強く、しかも不意に突然起こるので、いつあの恐ろしい発作が起こるのかという不安感を常に心の底に持ち続けることになる。このためリラックスした気分にはなれず、知らぬ間に行動は防衛的になり、行動範囲が狭くなります。その典型例が広場恐怖です。
予期不安を分類してみると次のようになります。
・発作症状そのものに対する恐れ
・発作により病気になるおそれ
・発作により死亡する恐れ
・発作により失神する恐れ
・発作により気がくるってしまう恐れ
・発作により事故を起こす恐れ
・発作を起こしても助けてくれる人がいないことに対する恐れ
・発作を起こした場所からすぐさま逃げ出せない恐れ
・発作により人前で自分が取り乱してしまう恐れ
・発作により人前で倒れたり吐いたり失禁したりする恐れ
・発作を起こして人に迷惑をかける恐れ

広場恐怖:
パニック発作が起こることを恐れ、助けが求められない場所やすぐに逃げ出すことのできない場所にいることに不快を強く感じたり、またはそのような場所を避ける状態。パニック発作を起こした患者の3/4に程度の差はあれ広場恐怖を認める。
新幹線、航空機、地下鉄、電車、トンネル、エレベーター、橋などの狭い場所や倉庫や窓のない部屋といった閉鎖空間、美容院、歯科医、会議、行列に並ぶといった束縛された状態などがあり、高速道路や渋滞を恐れたり、自宅から遠く離れた場所や、家で一人での留守番が苦手な人もいます。

軽症:外出には多少不安を感じて、どうしても必要な場所にだけ行く
中等症:一人で外出できないことが多く、行動に制限がある
重症:ほぼ完全に家にいて、付添なしでは外出できない
パニック発作があるうちは広場恐怖はよくなることはめったになく、発作が消失すると約半数の人は自然に広場恐怖がなくなる。イミプラミンが使われますが、スルピリドも有効。

患者・家族のための10章
1 パニック障害は、患者当人には死を決意するほどのつらい病気であるが、決して死を招くような病気ではないことを確認する
2 パニック障害は気持ちの持ち方が悪いから起こる病ではない。ましてや、都合が悪いのでわざと起こしている病気でもないことを確認する
3 パニック発作が起こってもあわてふためかない。かえって不安が増強するので、静かに慎重に対処する
4 パニック障害の治療の根本はまず発作を完全に消失させること
5 発作が起きてから薬を飲んでも効果発現時には発作は終わっているので意味がない。発作を起こさないようにきちんと服薬することが肝要
6 広場恐怖に対しては、どんどん薬を使い、どんどん行動する
7 「併発うつ病」は早期発見、早期治療
8 パニック障害は完全にコントロ-ル出来る病気であることを確認する
9 パニック障害は頑固な病であるので、勝手な断薬は禁物
10「パニック障害」という診断名を使う専門医に治療を受けること
貝谷久宣著「不安・恐怖症 -パニック障害の克服」講談社、1996より

治療:
三環系抗うつ薬:イミプラミン
SSRI:ジェイゾロフト、パキシル
抗不安薬:アルプラゾラム、ロラレパム、クロナゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬剤
レクサプロ、メイラックス、ドグマチール、ワイパックス
認知・行動療法

みんなのメンタルヘルス総合サイト パニック障害・不安障害

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2016年7月 5日 火曜日

双極性障害と睡眠障害 海老澤 尚先生

演題「うつと睡眠障害」
演者: 医療法人和楽会 横浜クリニック 海老澤 尚 先生
場所:ホテル横浜キャメロットジャパン
内容及び補足「
双極性障害:
躁状態とうつ状態を繰り返す精神疾患で、うつ状態とそう状態を繰り返す精神疾患で、うつ病とは異なる躁うつ病とよばれていたが、アメリカ精神医学会による国際診断基準のDSM-5で双極性障害として取り扱われるようになり、わが国でも双極性障害といわれるようになった。
うつ病は男性で10人に1人、女性で5人に1人が一度は経験すると考えられているが、双極性障害は100人に1人は一生のうちになるといわれ男女差はない。
うつ病では「うつを良くする」ことが治療目標であるが、双極性障害では、「躁・うつの波をどうやってコントロールするか」が最大の治療目標となり、治療法が異なるので、的確な診断が大切になる。
双極性障害は以前稀な疾患と考えられていたが、近年はもっと頻度の多いものとしてとらえられるようになってきた。


躁状態から発症すれば診断は容易だが、躁状態から発症する頻度は1/3程度との報告もあり、抑うつ状態での受診であれば、うつ病との区別が困難であり、双極2型障害は軽躁状態と正常内の気分の高揚との区別が困難であるため、反復性うつ病との鑑別が困難である。
うつ病と双極障害のうつ状態との鑑別点として以下のものが挙げられている。
中核症状(抑うつ気分、興味と喜びの喪失、疲労感)のいずれかがない(うつ病は全て揃っていることが多い)
過眠・食欲亢進がある(うつ病は不眠・食欲減退が多い)
・ 気分反応性がある(うつ病は落ち込みのみである事が多い)
・  身体的な訴えが少ない(うつ病は痛み・しびれなど身体的な訴えも多い)
・ 精神病症状(幻覚・妄想など)が多い(うつ病は少ない)
・  双極性障害の家族歴がある
・ うつ状態を何度も繰り返している
・ うつ状態の発症が早い(25歳未満)
・ 産後うつ状態での発症
・  抗うつ剤によって躁状態に転じやすい(躁転)
・ 抗うつ剤の効きが途中から悪くなる

自殺リスクが高く、20年後の自殺率は6%以上、生涯では10%以上、自傷行為は30~40%のケースで認め、不安障害や薬物乱用などの精神的問題の併発率も高い。
好発年齢は25歳、初回発病は15~19歳で、12歳以下はまれ、一卵性双生児における一致率は50~80%、二卵性双生児の5~30%よりも高いことから遺伝要因の関与が高いとされてきた。

診断基準 DSM-5
躁エピソードを認めれば双極1型障害、軽躁病エピソードに抑うつエピソードを伴なえば双極2型障害と診断される。
躁病エピソード
A.気分が異常かつ持続的に高揚し、開放的または易怒的となる。加えて、異常にかつ持続的に亢進した目標志向性の活動または活力がある。このような普段とは異なる期間が、少なくとも1週間、ほぼ毎日、1日の大半において持続する(入院治療が必要な場合はいかなる期間でもよい)。
B. 気分が障害され、活動または活力が亢進した期間中、以下の症状のうち3つ(またはそれ以上)(気分が易怒性のみの場合は4つ)が有意の差をもつほどに示され、普段の行動とは明らかに異なった変化を象徴している。
(1)自尊心の肥大、または誇大
(2)睡眠欲求の減少(例:3時間眠っただけで十分な休息がとれたと感じる)
(3)普段よりも多弁であるか、しゃべり続けようとする切迫感
(4)観念奔逸、またはいくつもの考えがせめぎ合っているといった主観的な体験
(5)注意散漫(すなわち、注意があまりにも容易に、重要でないまたは関係のない外的刺激によって他に転じる)が報告される、または観察される
(6)目標指向性の活動(社会的、職場または学校内、性的のいずれか)の増加、または精神運動焦燥(すなわち、無意味な非目標指向性の活動)
(7)困った結果につながる可能性が高い活動に熱中すること(例:制御のきかない買いあさり、性的無分別、またはばかけた事業への投資などに専念すること)
C.この気分の障害は、社会的または職業的機能に著しい障害を引き起こしている、あるいは自分自身または他人に害を及ぼすことを防ぐため入院が必要であるほど重篤である。または精神病性の特徴を伴う。
D.本エピソードは、物質(例: 乱用薬物、医薬品、または他の治療)の生理学的作用、または他の医学的疾患によるものではない。
注: 抗うつ治療(例:医薬品、電気けいれん療法)の間に生じた完全な躁病エピソードが、それらの治療により生じる生理学的作用を超えて十分な症候群に達してそれが続く場合は、躁病エピソード、つまり双極Ⅰ型障害の診断とするのがふさわしいとする証拠が存在する。
軽躁病エピソード
A.気分が異常かつ持続的に高揚し、開放的または易怒的となる。加えて、異常にかつ持続的に亢進した活動または活力がある、普段とは異なる期間が、少なくとも4日間、ほぼ毎日、1日の大半において持続する。
B. 気分が障害され、かつ活動および活力が亢進した期間中、以下の症状のうち3つ(またはそれ以上)(気分が易怒性のみの場合は4つ)が持続しており、普段の行動とは明らかに異なった変化を示しており、それらは有意の差をもつほどに示されている。
(1)自尊心の肥大、または誇大
(2)睡眠欲求の減少(例:3時間眠っただけで十分な休息がとれたと感じる)
(3)普段よりも多弁であるか、しゃべり続けようとする切迫感
(4)観念奔逸、またはいくつもの考えがせめぎ合っているといった主観的な体験
(5)注意散漫(すなわち、注意があまりにも容易に、重要でないまたは関係のない外的刺激によって他に転じる)が報告される、または観察される
(6)目標指向性の活動(社会的、職場または学校内、性的のいずれか)の増加、または精神運動焦燥(すなわち、無意味な非目標指向性の活動)
(7)困った結果につながる可能性が高い活動に熱中すること(例:制御のきかない買いあさり、性的無分別、またはばかけた事業への投資などに専念すること)
C.本エピソード中は、症状のないときのその人固有のものではないような、疑う余地のない機能の変化と関連する。
D.気分の障害や機能の変化は、他者から観察可能である。
E.本エピソードは、社会的または職業的機能に著しい障害を引き起こしたり、または入院を必要とするほど重篤ではない。もし精神病性の特徴を伴えば、定義上、そのエピソードは躁病エピソードとなる。
F.本エピソードは、物質(例: 乱用薬物、医薬品、または他の治療)の生理学的作用によるものではない。
注: 抗うつ治療(例:医薬品、電気けいれん療法)の間に生じた完全な軽躁病エピソードが、それらの治療により生じる生理学的作用を超えて十分な症候群に達して、それが続く場合は、軽躁病エピソードと診断するのがふさわしいとする証拠が存在する。しかしながら、1つまたは2つの症状(特に、抗うつ薬使用後の、易怒性、いらいら、または焦燥感)だけでは軽躁病エピソードとするには不十分であり、双極性の素因を示唆するには不十分であるという点に注意を払う必要がある。
抑うつエピソード
A. 以下の症状のうち 5 つ (またはそれ以上) が同じの2週間の間に存在し、病前 の機能からの変化を起している。これらの症状のうち少なくとも1つは、(1)抑うつ気分、または(2)興味または喜びの喪失である(注: 明らかに他の医学的疾患に起因する症状は含まない)。
(1)その人自身の言葉 (例:悲しみ、空虚感、または絶望感を感じる)か、他者の観察(例:涙を流しているように見える)によって示される、ほとんど1日中、ほとんど毎日の抑うつ気分。(注:子供や青年では易怒的な気分もありうる)
(2)ほとんど1日中、ほとんど毎日の、すべて、またはほとんどすべての活動における興味または喜びの著しい減退(その人の説明、または他者の観察によって 示される)。
(3)食事療法をしていないのに、有意の体重減少、または体重増加 (例:1 ヶ月で体重の5%以上の変化)、またはほとんど毎日の、食欲の減退または 増加。(注:子供の場合、期待される体重増加が見られないことも考慮せよ)
(4)ほとんど毎日の不眠または過眠。
(5)ほとんど毎日の精神運動焦燥または制止(他者によって観察可能で、ただ単に落ち着きがな いとか、のろくなったという主観的感覚ではないもの)
(6)ほとんど毎日の疲労感、または気力の減退。
(7)ほとんど毎日の無価値感、または過剰であるか不適切な罪責感 (妄想的であることもある。単に自分をとがめること、または病気になったことに対する罪悪感ではない
(8)思考力や集中力の減退、または決断困難がほとんど毎日認められる。(その人自身の言葉による、または他者によって観察される)
(9)死についての反復思考(死の恐怖だけではない)。特別な計画はないが反復的な自殺念慮、または自殺企図、または自殺するためのはっきりとした計画。
B.その症状は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
C.そのエピソードは物質の生理学的作用、または他の医学的疾患のよるものではない。

双極障害の躁状態、うつ状態はほとんどの場合回復するが、90%以上再発するので気分安定薬による治療継続と、生活習慣の改善が必要である。
双極性障害の経過を見てみると、双極1型の人で1/3が、双極2型の人で約半分の時期をうつ状態で過ごしている。


双極性障害は以下のような精神疾患の合併が多い。
AD/HD(注意欠陥性多動性障害)
不安障害
パーソナリティ-障害
自閉症スペクトラム障害

双極障害の患者の留意点
1) 医学的な治療を充分に受けること
双極障害は状態によって治療が異なる。
躁状態:入院し、薬剤(気分安定薬、抗精神病薬)で気持ちを穏やかにすることが必要:本人は入院の必要はないと考えているが、放っておくと怪我をしたり、他人を傷つけたり、社会的信用を失ったり、浪費してしまう危険があり、本人や家族が不利益をこうむりやすい。
安定期:再発予防のため、服薬(気分安定薬、一部の抗精神病薬)を続行する。
うつ状態:うつの治療(気分安定薬、一部の抗精神病薬、抗うつ薬)を行う。
薬を飲みながら可能な限りストレスを避け、自殺を予防する。「元気になろう」と焦らず、むしろ「気持ちが楽になる」ことをまずは目指す。100%を目指さず、今は調子が割るのだから悪いなりにやっておこうとすること、認知療法の考えを身に付け、ストレスを軽く受け止められるようにする。
不眠:睡眠薬、一部の抗精神病薬
気分安定薬:リチウム、カルバマゼピン、バルプロ酸、ラモトリギン
抗精神病薬:シルペリドン、オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾール
2) 自分の今の気分の状態をよく知ること
ひどい躁やうつになると自分が双極性障害の症状が出ていることを認識できなくなることがあり、安定している状態から躁になったらどうなるか、うつになったらどうなるかを書き出し、家族と認識を共有しておくことが重要。
3) 治療目標の設定を明確にすること
自分の現在の状態が、躁状態なのか、うつ状態なのかわからなくなる。その結果、周りからみると「丁度良い状態」であるのに、双極性障害の患者は「まだ不十分である」と判断し、むしろ躁状態のときを、「元気な本来の自分」と考え、それを目標にしてしまい、その結果、焦って、疲れて、うつ状態になってしまうか、上げすぎた目標に突き進んで躁状態になってしまうことがあり、治療目標を明確にし、主治医や家族とともに共通認識しておくことが大切である。
4) 生活のリズムを整えること
睡眠時間が短くなると躁状態になり易いので注意が必要。自分の睡眠のリズムを認識するために、睡眠覚醒リズム表を付け、気分の波と、睡眠覚醒リズムの関係や日常行動との関係を知っておくことは重要である。可能であれば、家族にも自分の気分と行動の部分を記載してもらい、自分の評価と家族の評価の違いを確認することも病状を確認するうえで役立つ。

http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/pdf/suimin_kakusei_rhythm.pdf
5) ストレスとの付き合い方を学ぶこと
ストレスをきっかけに調子を崩して、うつ状態や躁状態に陥ることが少なくない。うつ状態になる状況で多いのは、(1)「あれもこれもやらなければならない」と考え、優先順位がつかず、無理なプランを立て得て実行し疲労をためる、(2)「自分がやらなければならない」という意識が強すぎて、一人で抱え込む状況です。
その対応策は、(1)優先順位を付けて、「これはやるが、これはおいておく」と決めること、(2)自分一人で問題を抱え込まず、身近な人に相談すること、である。
6) これまでの経過を理解すること
今までの治療の経過を振り返り、(1)「躁やうつのきっかけ」になりがちな事柄をあげ、(2)躁やうつによってどんな結果になったか、(3)抜け出すのに何が効果的であったかを書き出すことが大切である。
(1)の躁やうつのきっかけになりがちな事柄としては、「薬の飲み忘れ」、「睡眠覚醒の乱れ」、「高すぎる設定目標」、「人との関係から生じるストレス」、「季節の変わり目(冬はうつ状態、夏は躁状態)」、「生理の周期(月経前にうつになりがち)」がある。
7) 治療の仕上げにリハビリを
8) 社会からの援助(福祉制度)を活用すること


参:
概日リズム睡眠障害の分類
外因性:
時差ボケ
交代勤務性睡眠障害
内因性:
睡眠相後退症候群(Delayed Sleep Phase Syndrome:DSPS):睡眠相が望ましい時間帯から遅れて固定し、前進させることが困難な状態。
睡眠相前進症候群(Advanced Sleep Phase Syndrome:ASPS):睡眠相が望ましい時間帯から慢性的に前進しており、後退させることが困難な状態。
非24時間睡眠覚醒症候群:24時間周期の環境で生活しているにもかかわらず、入眠・覚醒の時刻が次第に遅れ、24時間より長い周期で推移する状態。
不規則型睡眠・覚醒パターン:睡眠や覚醒の出現が不規則に起こり、一日に数回睡眠する。
時計や日光のない時刻情報となるものを排除した状況で生活をしてもらった際の人の概日リズムの「自由継続周期」は以前約25時間といわれていたが、被験者が人工的な照明を自分でコントロールすることを許されていたので、主観的夜に付けていた位相の後退を起こしていた可能性があった。近年行われた研究では、すべての年齢の成人で自由継続周期が平均24時間11分であることが示された。
一般人200名を対象とした調査で、夜型の人は朝方の人より2.83倍、中間型の人に比べ5.01倍うつになる危険性が高いことが示されている(Hisalgo MP, et. Al. Psychiatry Clin Neurosci 63:283-290, 2009)。
Kitamuraらは日本人一般成人1170名を対象として、クロノタイプごとの抑うつ状態(CES-d得点16以上)の出現を検討した。強い夜型(EE群)では、約半数が抑うつ状態を示した。
また、平均CES-D得点も、夜型嗜好性が強いほど高く、強い夜型ではカットオフ値に近い平均得点15.85点を示した。

睡眠は夜型指向性が強まるにつれて、実際の入眠および覚醒時刻は有意に後退した。
いずれのクロノタイプでも入眠時刻は希望入眠時刻とさほど差がなかったのに対し、実際の覚醒時刻は夜型指向性が強いクロノタイプほど希望覚醒時刻と大きくかい離して早い時間帯に収束した。その結果、強い朝方に比較して強い夜型は平均約睡眠時間が希望時間よりも一時間ほど短くなっていた。

http://chronobiology.jp/journal/JSC2012-2-068.pdf
(クロノタイプ=朝型夜型:朝方=二歩で頃に目覚め、早い時間帯に活発に活動し、夜は早々と床に就く人、夜型=日が高くなってからようやく置きだし、昼間はなかなか元気が出ず、夜になってから目が冴えてきて、深夜遅くにようやく眠りにつく人)

うつ病患者の90%以上は不眠を訴え、不眠を中心に訴える患者の20%(中高年では50%)がうつ病を発症しており、糖尿病患者の20%、高血圧患者の30%がうつを合併しているとの報告があり、不眠のあった人の3年後にうつになる確率は20歳代で4倍、高齢者で3倍とされている。
島らが行った、2000年保健福祉動向調査で睡眠時間と抑うつ状態を検討した結果では、睡眠時間が減少するとともに抑うつ状態は強くなり、6時間以上の睡眠の確保が望ましいことがわかった。

別の睡眠時間とうつ病の頻度を調査した研究では、7~8時間睡眠の人がうつの頻度が一番少なく、それ以上でも、それ以下でもうつ症状の頻度は増加していた。

年齢別に睡眠時間とうつ状態(CES-D調査票:抑うつ状態自己評価尺度での評価点)との関係を調べた結果 J Affect Disord. 2008 Apr;107(1-3):181-186

国や文化、習慣により、適正な睡眠時間は異なる可能性があるが、アメリカ医学部男子学生1053名の追跡量差で、不眠経験者と未経験者では40年後のうつ病発症頻度は3倍強であり、34年後の時点で13名の自殺者を認めており、不眠があることにより、精神的なストレスが増加することは事実のようである。

http://www.e-kensa.org/aroma/sleep/article_09.html

睡眠不全の原因
1. 心理的原因:ストレス、過重労働、夜更かし、ハラスメント、人間関係
2. 身体的要因:外傷、関節リウマチなどの痛みを伴う疾患、湿疹や蕁麻疹などの痒みを伴う疾患、喘息発作、頻尿、花粉症など
3. 精神医学的原因:不安、抑うつ
4. アルコール、カフェイン、ニコチン、抗がん剤、自律神経・中枢神経に作用する薬剤、ステロイド剤などの服用薬剤
5. 生理学的原因:海外旅行や出張による時差ボケ、受験勉強や職場の勤務シフトなどによる生活リズムの昼夜逆転などのライフスタイルの変化

気分障害に含まれるメランコリー神話型の従来のうつ病、双極性障害2型、気分変調症に加え、適応障害やパーソナリティー障害などの多くの疾患を一連のものとして捉えることができ、抑うつ症状を認める疾患群を、抑うつスペクトラムとして、厳密に区別することができない疾患群としてとらえられるようになってきた。

林直木、坂元薫、ほか:精神科診療における説明とその根拠。専門医のための精神科臨床リュミエール9、初版:40-55、中山書店、2009より引用
ICD-10の診断基準も気分障害の診断コードF3領域だけでもF30の躁病エピソードからF39の特定不能の気分障害まであり、これ以外の不安障害を主とする神経症性障害F4や統合失調症F2でも抑うつ状態を生じるので、明確な臨床所見がない場合には診断が困難である。

http://yaplog.jp/ayukko/archive/498

双極障害(躁うつ病)とつきあうために 2015年10月12日日本うつ病学会 双極性障害委員会

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2016年7月 5日 火曜日

うつと睡眠障害 海老澤 尚 先生

2016年6月21日(火) 
演題「うつと睡眠障害」
演者: 医療法人和楽会 横浜クリニック 海老澤 尚 先生
場所:ホテル横浜キャメロットジャパン
内容及び補足「
うつ病患者は年々増加してきており、男性よりも女性に多く認められる。男性においては30-50歳代に多くみられるが、女性においては、30歳代以降高齢者においても多くみられる。

うつ病と診断された患者さんの初診時に受診した科は、精神科は5.6%と少なく、半数以上は内科を受診している。

そして、うつ病患者が初真意を受診した時に、うつ病・うつ状態と診断・説明されたのは11%しかなく、異常なしと診断された患者は9%もいた。プライマリ・ケア医でうつ病の基準を満たす患者がうつ病と正しく診断された頻度は50%に過ぎないとも言われている。

正しく診断するためには、身体症状、精神症状を訴えてくる患者においてまず、うつ病と疑うことが重要である。

うつ病を疑うコツとして以下のような特徴がある。
1. 多彩な訴え
2. とらえどころのないあいまいな症状
3. 身体所見や検査結果に比べて症状が強い
4. すでに行われた様々な検査に異常を見ず、しかも長く持続する症状
5. 「この症状さえ取れたら、元気でやれそうな気がします」との答え
6. 調子が悪いのに「休むことができません」とのこたえ

診断が困難な理由の一つに、患者自身が自らの症状を上手く伝えられないという点もある。
下の図は患者自ら訴えの有ったものと、医師が問診で引き出した症状との割合である。最初にどの科を受診するかによって、この症状の訴える頻度は異なってくるが、多くの場合、疲労感や倦怠感の自覚はあるが、精神症状については医師に訴えることが少ないことに注意する必要があり、医療従事者の方から問いかけていく必要がある。

うつ病に伴う身体症状の出現率は統計により数値は異なるが、睡眠障害がかなりの率で認められ、体重減少も半数以上で認められている。

うつ病と不安障害は共通の症状が多いが、うつ病と不安障害を見分けて適切な治療を行う必要がある。
睡眠障害であっても、うつ病によくみられるのは早朝3、4時に目が覚める早朝覚醒が特徴的であり、不安障害では頭に浮かぶ心配事で睡眠が妨げられる入眠障害が多い。
集中困難では、うつ病では気力・意欲、興味・関心の低下のためであるが、不安障害では、頭に浮かぶ心配事のために集中して考えることが妨げられている。これらの違いを問診で確認する必要がある。


うつ病を合併する率は基礎疾患によって異なるが、身体疾患の重症度が増すにつれて、うつ病の合併率も高くなる。


うつ病の診断は
ICD-10の診断基準

DSM-4の診断基準

がよく使われる。
うつ病の症状は、「抑うつ気分」「興味または喜びの消失」のどちらかが現れ、その他にもいろいろな精神症状と身体症状を伴う。
憂鬱な気分や何もやっても楽しくないという状況が二週間以上続いた時には、うつ病を疑って問診を試みる必要がある。

うつ病の成因としては、遺伝的訴因に、環境因や身体要因が作用し発病すると考えられている。

うつ病になりやすい病前性格としては
循環気質(Kretschmer 1921)
1. 人付き合いが良い
2. 気立てが良い
3. 親切
4. 朗らか
5. ユーモアに富む
6. 元気
7. 激しやすい
8. 物静か
9. 落ち着きがある
10. 苦労性
執着性格(下田 1950)
1. 仕事熱心
2. 凝り性
3. 徹底的
4. 正直
5. 几帳面
6. 正義感が強い
7. 責任感が強い
メランコリー親和型性格(Tellenbach 1961)
1. 秩序を重んじる
2. 他人に気を遣う
3. 頼まれるといやといえない
4. 真面目
5. 正直
6. 仕事熱心
7. 過度に良心的・小心
8. 消極的・保守的
9. 頑固
10. わがまま(近親者に)
などの性格的傾向があると考えられている。
うつ病を発症する誘因や状況としては、個人・家庭に関係する出来事や職業に関係する出来事として以下のようなものがある。

病態としては、神経伝達物質であるセロトニンが減少すると、不安や焦燥感、落ち込みといった症状が出やすく、ノルアドレナリンが減少すると、気力や行動力が減少し、ドパミンが減少すると楽しみが喪失するといわれている。

Leonard, B. E. et al.: Differential Effects of Antidepressants, 1999, pp.81-90, Martin Dunitz Ltd, London
治療:
1. ストレスの量を軽減する
職場環境・仕事量を調節する
仕事に優先順位をつける
アサーション(Assertion:自分と相手を大切にする表現方法)トレーニングを行う
http://www.nsgk.co.jp/sv/kouza/at/beginner.html
適切な自己表現をする
叱責と励ましは避ける
周囲との相談、良好な人間関係を築く
2. ストレスの受け止め方を変えて過剰にストレスを受け取らないようにする
認知行動療法:物の受け取り方や考え方を変えて気持ちを楽にする精神療法
http://www.ncnp.go.jp/cbt/about.html
3. 脳のアンバランス、機能不全を改善する
休養、睡眠、薬物療法、精神療法がある

うつの治療経過は、下表のように「反応」、「寛解」、「回復」、「再燃」、「再発」の五つに分けられ、下図のように経過するが、臨床において明確に判断することは困難なことが多い。


鬱の薬物治療においては概念的に3つの治療期に分けられる。
急性期:治療開始から寛解まで
継続治療期:寛解から回復まで
維持治療期:回復後の再発予防
急性期治療による症状消失後の8週間は再燃しやすく、中等度以上のうつ病の場合、寛解した後も再燃防止のため、4~9か月にわたる継続治療を行うべきであり、さらに、複数回の再発を繰り返した患者では再発予防のために、数年から障害にわたる維持治療が求められる。
http://www.jcptd.jp/medical/point_10.pdf

薬物療法:下記のように多くの種類があり、個々の患者に応じた選択肢がある。
SSRI(選択的セロトニン再取り込阻害薬)
うつ病患者では神経伝達物質の一つであるセロトニン量が減少しているので、神経終末におけるセロトニンの再取り込を阻害して神経細胞間のセロトニン量を増やし、抗うつ効果を発揮すると考えらえている。
フルボキサミン(ルボックス、デプロメール)、パロキセチン(パキシル)、セルトラリン(ジェイゾロフト)、エスシタロプラム(レクサプロ)。
SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬)
セロトニンとノルアドレナリンの両方の取り込みを阻害することで抗うつ効果を発揮すると考えられている。
ミルナシプラン(トレドミン)、デュロキセチン(サインバルタ)、ベンラファキシン(イフェクサー)
NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)
セロトニンとノルアドレナリンの放出を促進させて抗うつ効果を発揮すると考えられている。
ミルタザピン(リフレックス、レメロン)
ノルアドレナリンが作用するα受容体にはα1とα2があり、α1受容体を刺激して意欲や活力を上昇させ、ノルアドレナリン放出抑制をしているα2受容体を阻害してノルアドレナリンの放出を促進させて効果を発揮する。また、ノルアドレナリンがセロトニン細胞体上に存在するα1受容体を刺激してセロトニン(5-HT)神経の発火促進をするDual actionがある抗うつ薬と考えられている。

また、5-HT神経はGABA神経細胞体の5-HT2受容体を介してGABA神経を活性化しているが、このGABA神経はNA神経細胞体に存在するGABAA受容体を介してNA神経の活性化を抑制している。ミルタザピンは5-HT2受容体を遮断することによって、このGABA神経を介したNA神経に対する抑制系調節を解除して、効果を発揮している。

http://medical.radionikkei.jp/suzuken/final/090910html/

三環系抗うつ薬:脳内で分泌されるセロトニンとノルアドレナリンの再取り込を阻害し増加させる薬剤。その他にも、シナプス後部のヒスタミンH1受容体、M受容体、α1受容体なども遮断するので、便秘、口渇などン副作用が多い。
クロミプラミン(アナフラニール:脅迫症状や不安により作用するノール:抗不安作用が強いイミドール、トフラニンール)、ノルトリプチリン(ノリトレン:意欲低下の改善が強いキサン)、ドスレピン(プロチアデン)、ロフェプラミン(アンプリット)

四環系抗うつ薬:三環系抗うつ薬より抗コリン作用が弱いため、便秘や口渇などの副作用が少ないが、眠気が強く、抗うつ作用が弱い
マプロチリン(ルジオミール:パニック症状には効果ない)、セチプチリン(テシプール)、アンセリン(テトラミド)

軽症・中等症の治療アルゴリズムでは、抑うつのみならず、不安、恐怖などの他の症状への作用や副作用を考慮して、SSRIやSNRIが第一選択薬とされる。

その他に抗不安薬や睡眠導入剤も併用することが少なくないが、ベンゾジアゼピン系の薬剤は、8か月以上の長期使用により1/3が依存症になるといわれており、状態に応じて減量、休薬すべきである。
プライマリ・ケア領域では、軽症例にスルピリドを投与すると比較的早期に著明に改善することが多くよく用いられている。
スルピリド(ドグマチール):統合失調症治療薬としても使用されるドパミン受容体阻害薬であるが、軽症うつ病では50~150㎎の低用量で使用され、この量であれば、ドパミンを遊離する作用が認められ、抗うつ効果を発現する。しかし、漫然とした長期使用の際には、振戦や小刻み歩行などの錐体外路症状や肥満などの副作用が発現することがあり、高齢者に発現しやすく、注意が必要である。また、高プロラクチン血症のために、乳汁漏出、月経異常、男性での女性化乳房といった副作用も起こる。

投与量は、下表にある初期投与量を参考に決め、副作用、反応を考慮しながら漸増する。高齢者の場合には、初回投与量や維持量を成人よりも少なめ(半量を目安)にする。
薬剤中止時は、薬剤中止に伴う再燃や、断薬症候群などの副作用を防止するために漸減することを心がける。


認知行動療法:うつ病に対する代表的な精神療法である。
認知とは「ものの考え方」、「受け取り方」であり、うつ病患者では、自分に対する認知、自分を取り巻く世界に対する認知、将来に対する認知にゆがみある。よく見られる認知のゆがみとして以下のようなものがある。
・過度の一般化(ある悪い出来事が起きたら、それがいつも起きるだろうと考えてしまう)
・破局的思考(ちょっとした困難を大変な災難のように考える)
・恣意的な推論(証拠がないのに、独断的に推論・判断してしまう)
・「~すべし」という思考(「~すべき」と考えてしまうので自分を常に追い込んでしまう)
・誇張と矮小化(自分にとって良くないことを過大に考え、良いことを過小評価してしまう)
・全てか無かの思考(100%できていないとだめだと考えてしまう)
・個人化(自分に関係ないことも、自分に関連付けてしまう)
・選択的抽出(自分の考えを指示するような、数個の論拠だけを選び出し、他の論拠を無視してしまう)
こうした認知のゆがみが、うつ病患者に多く見られ、その思考のために患者自身を苦しめ、うつ病を悪化させたり、回復を遅らせている。そのことを指摘し、認知の是正をしようというのが認知療法である。
患者の考え方の証拠を探し・検討して、推論に飛躍がないか、他の考え方がないかを探してもらったり、思考の記録をつけてもらい、患者自身の陥りやすいものの見方、考え方のパターンに気付いてもらい、是正していく方法を身につけてもらう。
うつ病患者の行動の変容を目的とするのが行動療法である。症状が現れたり悪化したりするような様々な場面でどのようにふるまえばよいかを考え、患者自身がその場面に適応できる行動を身につけてもらうよう援助していく。具体的には日常の活動記録をつけてもらい、症状に応じて段階的な行動の課題を割り当てて実行してもらったり、ロールプレイなどを通して、行動のシミュレーションをしたり行動の変容をはかる。
場合によっては、リラクゼーション、呼吸法の訓練なども行う。

参:
一般的な副作用:
セロトニン受容体の阻害:眠気、鎮静作用など
ムスカリン受容体の阻害:口渇、便秘、頻脈、視力調節障害、失見当識、記憶障害など
アドレナリン受容体の阻害:起立性低血圧、めまい、失神など
セロトニン受容体の刺激:悪心、嘔吐、便秘など

セロトニン症候群:
SSRIやSNRIなどのセロトニン作動薬投与により、脳内の細胞外セロトニン濃度が極端に高まることによって発症し、ときにより致死的な状態になることがあり、MAO阻害薬やセロトニン再取り込阻害作用の強いクロミプラミンやトラゾドンなどやセトロ人濃度を上げるリチウムとSSRIの併用時に起きやすい。
多くは原因薬剤の開始・増量から24時間以内に置きやすく、原因薬剤の中止徒歩駅などにより多くは予後良好で、症例の70%が24時間以内に回復するとされている。
セロトニン諸侯群の診断基準

Sternbach, 1991

断薬症候群(中断症候群):
SSRIの退薬症状は特異的で、依存による退薬症状ではないので、断薬症候群Discontinuation syndromeといわれており、平衡感覚の異常、近くの異常、衝動的な行動があらわれ、同じSSRIの再投与により、72時間以内に症状は消失する。
断薬症候群の診断基準試案

Black K, et al:Psychiatry Neurosci. 25:225-261, 2000

セロトニン神経の細胞体は脳幹の線条核に存在する。

ノルアドレナリン神経のほとんどの細胞体は脳幹の青斑核に存在する。

神経伝達物質で考えると、神経終末から分泌されたセロトニンがシナプス間隙に少ないために症状が出ていると考えられている。

日本うつ病学会
うつ病診療の要点-10
うつ病の病態・診断・治療 鍋島俊隆先生

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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