脳神経系

2019年2月18日 月曜日

CADASIL 日本赤十字社医療センター 勝瀬一登 先生

第30回エニグマ症例検討会
 日本医科大学橘桜会館2階
2019年2月15日(金)
症例2 少量の飲酒中に全身痙攣発作を発症した47歳女性例
             日本赤十字社医療センター 神経内科 勝瀬一登 先生

【症例】47歳女性.【主訴】全身痙攣発作.
【現病歴】出生発達に異常なし.20歳頃より2カ月に1回,右前頭部の拍動性頭痛を自覚した.頭痛以外の症状はなかったが,43歳時に脳ドックで「隠れ脳梗塞」を指摘された.特に加療はされなかった.47歳時,新年会で少量の飲酒中,眼を見開き一点凝視したまま呼びかけに反応しないことが10分間続いた後,右脚から始まる全身痙攣発作が3分間続いた.その後自然頓挫し,受け答えははっきりしていたが,尿失禁に気づいた.救急搬送され神経内科コンサルトとなった.
【既往歴】てんかんの既往なし.動脈硬化のリスク因子なし.【嗜好】喫煙歴なし.機会飲酒のみ.
【家族歴】父:58歳時脳梗塞.69歳時死亡.母:75歳時脳梗塞,不整脈あり.79歳時死亡.兄:39歳時脳出血,40歳代に脳梗塞2回,その後易怒性を認め短期間で転職を繰り返した.48歳頃より認知症となり施設に入所.現在52歳.娘:片頭痛あり.現在20歳.

確定診断:CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarct and Leukoencephalopathy

CADACILの診断基準は以下の案が本邦においては提唱されている。

自然歴:50歳前後で脳梗塞を発症し、その後徐々に身体症状、認知機能障害が進行して死亡するとされ、ドイツの215家系411症例の検討では、脳梗塞の平均発症年齢が男性で50.7歳、女性で52.5歳、寝たきりとなるのが男性で62.1歳、女性で66.5歳、脂肪が男性64.6歳、女性707歳と報告された。

臨床的特徴:
1) 10~30歳代で前兆を伴うあるいは伴わない片頭痛発作がみられる。
2) 高血圧、糖尿病、脂質異常症などの脳卒中のリスクファクターを持たずに40~50歳代と比較的若年でTIAやラクナ型脳梗塞発作を繰りかえす。
3) 60歳を過ぎることには次第に進行して仮性球麻痺や認知症症状を呈する。
4) 家族に類似症状(常染色体性優性遺伝)をみる。

日本人における症状の発現頻度は下記の表の割合である。

https://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/052050303.pdf

MRI所見:FLAIR画像やT2強調画像で両側側頭極、外包、内側前頭極の高信号域を認める。特に側頭極の病変は特異性が高い。

https://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/052050303.pdf
電顕:脳、骨格筋、皮膚の細小動脈の平滑筋基底膜層かその周辺にGOM(granular osmiophilic materials)を認める。
光顕:Notch3に対する免疫染色で1μm以下の顆粒状物質として染色される。
DNA解析:Notch3遺伝子変異を証明する。

GOMの沈着
https://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/051110945.pdf

治療法:自然歴から三段階に分けて考える必要がある。まずは脳梗塞の初回発作を予防する点である。脳梗塞発症には、喫煙などの生活習慣、高血圧合併が影響するので、これらの厳密な管理が求められる。
ついで脳梗塞の再発予防である。通常の抗血小板剤では再発の予防は困難であり、微小出血、症候性脳出血を合併することもあり、症例ごとに慎重に対応する必要がある。認知機能改善についてのドネぺジルの投与が試みられているが、Trail making testを用いた評価以外には有意な効果を認めていない。
片頭痛予防薬のうちカルシウム拮抗剤である塩酸ロメリジン(ミグシス錠)投与で脳血流の改善や脳梗塞再発抑制が可能である可能性を水野氏は唱えている。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2019年2月18日 月曜日

好酸球性筋膜炎 聖マリアンナ医科大学 木村未祐奈 先生

第30回エニグマ症例検討会
 日本医科大学橘桜会館2階
2019年2月15日(金)
症例1 筋力が低下し、四肢の屈曲・伸展が困難になった21歳男性
聖マリアンナ医科大学 臨床研修センター 木村未祐奈 先生
主訴 四肢筋力低下
【症例】21歳 男性【主訴】四肢筋力低下
【現病歴】 X年12月初旬より両上下肢と両肩の筋肉痛を自覚した。1週間ほど安静にしていたが改善しないため近医整形外科を受診した。頸椎・腰椎レントゲン写真を撮影したが異常なく、神経痛の診断でNSAIDsとメチルコバラミンが処方され経過観察となった。翌X+1年1月中旬より症状が増悪し、四肢の伸展・屈曲が困難となったため、当院総合診療内科を紹介受診した。
【既往歴、家族歴】特記事項なし
【来院時身体所見】体温37.1℃、脈拍90回/分、血圧120/65mmHg、眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし、頭頸部リンパ節触知せず。胸部、腹部に特記すべき異常なし。
脳神経学的所見異常なし。握力 左 16Kg、右 13.5Kg。四肢の筋緊張亢進を認め、両側肘関節伸展制限と手関節屈曲制限あり。両下肢Babinski反射陽性。感覚障害なし。
【検査所見】
WBC 7,600、RBC 496万、TP 7.4 g/dl、Alb 4.4 g/dl、T-Bil 0.4 mg/dl、AST 17 U/L、ALT 9 U/L、LD 240 U/L、ALP 205 U/L、Cr 0.6 mg/dL、BUN 10.3 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 102 mEq/L、CK 26 U/L、CRP 5.37 mg/dL。

発表時追加情報:筋力低下は遠位筋優位で、筋原性と思われる印象。自動運動は困難だが、他動での関節の動きは問題なく、関節の固縮はない。喘息などのアレルギー疾患の既往なく、海外渡航歴やサプリメントや特殊な食材や薬剤の摂取はない。
検査所見:アルドラーゼ10.0と上昇あり、白血球分画では好酸球が18.1%と上昇していた。
MRI検査で、種々の筋膜の肥厚及びT2強調画像で筋膜の高信号

確定診断:好酸球性筋膜炎
診断基準:大項目および小項目1ないし大項目および小項目2で診断確定
大項目:四肢の対称性の板状硬化。ただし、レイノー現象を欠き、全身性強皮症を除外
小項目1:筋膜を含めた皮膚生検組織像で。筋膜の肥厚を伴う皮下結合組織の線維化と、好酸球、単球の細胞浸潤
小項目2:MRI等の画像検査で筋膜の肥厚

激しい運動や外傷後に四肢の筋膜に炎症が生じる疾患(30~46%の患者で発症直前に激しい運動、瘻さあるいは打撲などの外傷の既往あり)。国内では100例前後の報告しかないが、実際はもっと多いと考えられている。30~60歳代に発症し、男性に多い傾向がある。
1990年代にトリプトファン内服者に多発した(製造過程で混入した不純物が原因?)ことがあったが、その後報告数は減少している。
痛みと発赤を伴って指趾が対称性に腫れ、皮下が固くしこる。強皮症に似ている所見であるが、手指の皮膚硬化やレイノー症状はなく、内臓病変も伴わない。関節の運動制限が長引くと関節の拘縮が起こる事もある。四肢末端、顔面、体幹の皮膚が固くなることは稀。
皮膚所見としては、約半数に特徴的な腫脹と皺の形成によりorange peel-like appearanceを呈し、経過の長い症例に見られる。また、病剤静脈にそって皮膚が陥凹するGroove signがみられ、患肢を拳上することで顕著になる。表皮と真皮上層では真皮下層や血管周囲に比べ線維化の影響を受けにくく稼働性があるため、末梢血管の血流が減ると内側から引っ張られて陥凹すると考えられ、Lebeauxらの報告では18/34人(53%)に認められている。

https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/kousankyu.pdf

検査所見:抗核抗体や、リウマチ因子は陰性で、好酸球の増加(63~86%:一過性で急性期に見られる。治療後に低下し疾患活動性と相関)と免疫グロブリンの上昇(IgGが35~72%で上昇:病勢と相関するという報告と関連が無いという報告がある)、血沈亢進(29~80%:疾患活動性と相関)がみられるが、血清クレアチンキナーゼ値は通常正常であるが、血清アルドラーゼ地の上昇が約60%に見られる。血清可溶性IL-2受容体値、血清Type3 procollagen aminopeptide値、血清免疫複合体値、血清TIMP-1血なども疾患活動性マーカーとして有用性があると報告されている。
病理組織では筋膜周囲に炎症が生じ、筋膜の肥厚、線維化(ほぼすべての症例)がみられる。好酸球の浸潤(65~80%)、皮膚萎縮(16%)、膠原線維の膨化・増生(40~70%)、皮下脂肪式の隔壁の肥厚は半数以上に見られる。

治療:副腎皮質ステロイドの全身投与
無効例に対しては免疫抑制薬(メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、シクロスポリン、アザチオプリン、シクロフォスファミド)

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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