消化器系

2013年10月26日 土曜日

なぜ、すべての子供にB型肝炎ワクチンが必要なのか? 乾先生

2013年10月21日 ローズホテル横浜
演題「なぜ、すべての子供にB型肝炎ワクチンが必要なのか?―見えてくる日本の立ち位置―」
演者:済生会横浜市東部病院 小児肝臓消化器科部長 乾あやの先生
内容及び補足(含質疑応答)「日本は世界的にみて肝癌多発地域の一つで、2000年における肝癌と肝硬変死亡数は43821人である。日本の肝癌の90%以上は肝細胞癌であり、その大部分がB型肝炎ウイルスとC型肝炎ウイルスの持続感染による慢性肝炎と肝硬変が肝癌発生母地となっている。肝細胞がんの80%弱がHCV抗体陽性、10%強がHBs抗原陽性である。49歳以下で発症する肝癌の多くはB型肝炎の持続感染であり、近年では若年者にHBs抗原陽性者が多くなってきている。

しかも、GenotypeAといわれる海外由来のHB感染が増加している。

ヘプタバックス投与により複数の遺伝子系のウイルスに対する抗体が産生されることが証明されている。

3回接種により抗体価は極端に上昇させることができるので、是非とも3回接種してもらう必要がある。2回で終わっている人や抗体価が低下した人にはキャッチアップ投与が必要である。

アメリカが1991年にユニバーサルワクチネーションに移行した後の変化を見てみると、ワクチンの接種率の急激な上昇と、啓もう活動などにより減少傾向にあったB型肝炎の罹患率が、さらに減少している。台湾においても全乳幼児にワクチンの摂取が推奨されるようになってから、確実にHBs抗原陽性率が減少している。

接種されたワクチンの効果は中国のデータではあるが20年以上の抗体価の存在率が示されている。

平成14年佐賀県の保育所でHBキャリアの職員から園児19名、職員6名に集団感染した出来事があった。アトピーやトビヒなどの皮膚の障害部位から血液や唾液・涙・鼻水などの体液を介してウイルスが体内に入り感染した可能性がある。
体液を介しての感染は以前ほとんどないと考えられていたが、涙液や唾液中にもHBウイルスが存在することが示されており、
2009年に1歳5か月の男児が急性B型肝炎にかかったことが発端で精査され、同居した母方の祖父から子供へ、子供から父へと感染が伝播したと考えられる家族内感染例が見られた。
B型肝炎ウイルスは人間、チンパンジー、ゴリラ、オラウータンにのみ感染するので、近年では動物実験ができませんでした。それを解消することができたのはスキットマウスという免疫不全マウスを使うことができたからです。
HBキャリアの人の涙を生成したものを、人間の肝臓を移植したスキッドマウスに投与してB型肝炎の発症することを証明できた。
血液中の一桁少ない量のウイルスが、唾液、涙などに存在することので、粘膜や皮膚に傷がある際に、こういった体液の付着によりB型肝炎の感染が生じる危険性があるので、注意が必要であるし、B肝炎ウイルスを多く持っている人との接触する可能性のある人は、出来るだけ早期に、ワクチン接種を行い、抗体価を上昇させておく必要がある。
新生児のB型肝炎予防について生後12時間以内が望ましいと今までの48時間が訂正されたことはうれしい限りである。」

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年10月 7日 月曜日

見逃しのない大腸内視鏡検査のコツ 木庭 郁朗先生

2013年10月4日 けいゆう病院
演題「見逃しのない大腸内視鏡検査のコツ」
演者:山鹿中央病院消化器科部長 木庭 郁朗先生
内容及び補足(含質疑応答)「大腸癌の検査・治療においては上部消化管でも話したが、①存在診断、②質的診断(腫瘍性かどうか、悪性かどうか)、③量的診断(浸潤範囲)が大切である。
大腸鏡においては、回盲部までの挿入が前提となるため、手技的な困難、観察の重要性が挙げられるが、上部消化管内視鏡検査に比べ死角が多いのが問題である。
よりよく観察するためには、前処置が重要であり、ガスコン60mlの添加で泡がほとんどなくなるので、ぜひ追加して内服してもらってほしい。
患者さんの苦痛軽減ばかりでなく、挿入困難の予防、観察の容易さを保つために挿入時にできるだけ送気をしないように挿入していく。管腔は縦ひだの方向にあるので、その方向にスコープの先端を動かしていく。ファイバーの先端をうまく動かしながらヒダの奥へと入れていくのであるが、腸が伸展してしまうようなときは、腹壁を圧迫してもらう。恥骨の上の部位で、内視鏡で見ていて腸壁が近寄ってくるところを圧迫してもらうと入りやすい。送気はCO2で行うと、術後に吸収されやすいため、患者の負担も少なく、翌日の内視鏡検査が必要な時にも対応しやすい。
観察においては、ファイバーが抜けてしまって見落とさないように、飛騨の方に先端を振って壁を軽く押さえつけるようにして観察する。空気で大きく広がらない様、少なめの早期で観察し、奥の空気を吸引しながら戻ってくる。盲腸から横行結腸までは仰臥位で観察し、横行結腸から下行結腸までは右45°傾き左前(脾彎曲部を浮かして空気を入れる体位)で観察し、下行結腸から直腸までは左側臥位で観察すると観察しやすい。前処置が悪い例では、液や便汁を吸引すると、便の一部が急咽喉に張り付いて観察困難になることが少なくないので、最初の体位で充分に観察した後、180°身体を動かすようにして反対側を観察するようにする。上行結腸や直腸においては、ファイバーを反転して観察することが必要であるが、慣れるまでは無理をしないでほしい。観察がし辛い部位においては鉗子を用いて、腸壁やひだを圧迫して観察する方法もある。
観察においては、腺腫の粘膜は①淡い発赤、②顆粒状の変化、③浅い陥凹、④多結節上表面構造が挙げられる。高度な発赤や、白斑として観察される部位は腺腫や上皮内癌であるので注意が必要である。Mealanosis Coliと言われる長期下剤を内服している腸の色素沈着がある際には、腺腫部分には色素沈着がないので、白く観察される。NBIでの観察においては、浅い血管は茶色く映り、深い血管は緑色に見えるので、病変部の深さを想定できる。異型性が見られる部分はBrownish areaとなてみられるが、近年いろいろな診断方法が提唱されている。便や黄色い便汁もNBIのみで観察するとBrownish areaと見えるので、通常光でも観察するとよい。

自分は古いSano's Classificationを利用している。

平坦・陥凹型の病変の見つけ方であるが、領域性のある発赤、血管透見像の消失、退色性変化を見逃さないようにすること、ヒダの変形や中断、ヒダの中断と淡い発赤、ヒダの腫大・変形を見落とさない様に観察することが大事である。あと粘液の付着が残存している場合にも注意が必要である。
近年話題になっているsessile serrated adenoma/polyp(SSA/P)は,右側結腸に多く認められる。HPと異なり,多くが5mmを超える大きさを呈し,10mmを超えるものもみられる。典型的には,やや境界不明瞭な平坦な白色調広基性ポリープ病変として認められるが,よりpolypoidな形態を呈する場合もある。明らかな腫瘍とは判定できない鋸歯状病変で、陰窩の拡張、陰窩の不規則分岐、陰窩底の水平方向への変形(逆T字)が特徴である。
自験例であるが1212病変のEMR(粘膜切除)において、1077病変はTublar adenomaまたはCarcinomaであり、135病変がSerrated lesionであり、86病変はHyperplastic polypであったが、40病変がSSA/P病変であった。この40病変のうち38病変に粘液の付着を伴っており36病変では表面の分葉溝を認めていた。
症例を送っていただく際に一つ念頭に置いてほしいのは、粘膜切除を考える症例においては、生検をせずに紹介してほしい。生検後の瘢痕治癒が生じたため、粘膜を拳上できなくなる病変があるためである。

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

2013年10月 7日 月曜日

高齢者における大腸内視鏡精査 けいゆう病院 水城啓先生

2013年10月4日 けいゆう病院
演題「高齢者における大腸内視鏡精査」
演者:けいゆう病院消化器内科 水城啓先生
内容及び補足(含質疑応答)「近年大腸癌は増加しており
国立がん研究センターの情報によると2011年の死亡が多い部位は女性においては1位になっている。
     1位  2位  3位    4位    5位
男性   肺   胃   大腸  肝臓   膵臓  大腸を結腸と直腸に分けた場合、結腸4位、直腸8位
女性   大腸  肺     胃     膵臓  乳房  大腸を結腸と直腸に分けた場合、結腸3位、直腸9位
男女計  肺     胃   大腸   肝臓  膵臓  大腸を結腸と直腸に分けた場合、結腸4位、直腸7位
多くの場合には便潜血反応検査を受診し、異常があった場合に検査を勧められ、受診をすることになるが、平成22年度http://www.jsgcs.or.jp/09magazine/pdf/h22.pdf#search='%E6%97%A5%E6%9C%AC%E6%B6%88%E5%8C%96%E5%99%A8%E3%81%8C%E3%82%93%E6%A4%9C%E8%A8%BA%E5%AD%A6%E4%BC%9A%E5%85%A8%E5%9B%BD%E9%9B%86%E8%A8%88'で診てみると要精検率は6%前後、精検受診率が50%前後で、健診受診者の0.1%前後に大腸癌が発見されている。

要精検率と受診率を年齢別に見てみると年齢とともに増加しており、受診率は80歳以降で減少するまでは増加している。

大腸癌の発見率も年齢とともに増加している。

癌でない病変についても同様である。

http://www.jsgcs.or.jp/09magazine/pdf/h22.pdf#search='%E6%97%A5%E6%9C%AC%E6%B6%88%E5%8C%96%E5%99%A8%E3%81%8C%E3%82%93%E6%A4%9C%E8%A8%BA%E5%AD%A6%E4%BC%9A%E5%85%A8%E5%9B%BD%E9%9B%86%E8%A8%88'
進行癌のうち60-75%に、早期癌では30-40%に便潜血反応が陽性とするデータもあり、高齢者においては、便潜血反応が陰性だから心配ないとは言えない。実際、けいゆう病院でも80歳以上の症例においては、ここ1年間で30例ほど内視鏡検査を行っており、2例の大腸癌、18例のポリープ症例を経験している(うち3例は胃癌)。そのうちの半数は入院して検査している。検査を行うきっかけは、健診での便潜血反応、腹部の症状からの紹介受診、貧血精査依頼などがあった。」

投稿者 川村内科診療所 | 記事URL

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